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Vacuna de Hepatitis A y de Encefalitis Japonesa en niño viajero menor de 12 meses

2/07/2016

Respuesta del Experto a …

Vacuna de Hepatitis A y de Encefalitis Japonesa en niño viajero menor de 12 meses

Pregunta

Bebé de 10 meses que viajará a Vietnam 3 semanas de vacaciones en julio con sus padres de 32 y 37 años (españoles).

  1. La ficha técnica (FT) de la vacuna frente hepatitis A no contempla vacunación en menores de 12 meses, ¿se puede vacunar aun estando fuera de FT? ¿estaría indicada Ig, con qué pauta? y si la Ig no está disponible?
  2. Unos días antes del viaje las autoridades de Vietnam notifican 9 casos de encefalitis japonesa en el país, pero faltan 15 días para la salida del viaje. Se podría hacer una pauta acelerada de 2 dosis 0-7 dias para padres, pero para el bebé ¿cuál sería la recomendación de vacunación?

Gracias por su respuesta

Respuesta de José Antonio Navarro (2 de Julio de 2016)

Suponemos, en primer lugar, de que el viaje es ineludible y que los padres conocen los riesgos asociados al mismo.

Igualmente, suponemos, que desde su Centro ya se han valorado las características del viaje, alojamiento, momento, duración… y se ha concluido que son necesarias ambas vacunas, al margen de la triple vírica y que se les ha proporcionado consejos frente a mosquitos, animales (rabia) y a enfermedades de transmisión feco-oral. Por tanto:

  1. Respecto a la hepatitis A pensamos que puede recibirla dado que tiene 10 meses y que por la edad de la madre es probable que sea susceptible. Incluso ante la presencia de anticuerpos maternos, la primera dosis es capaz de generar priming (1,2). La inmunoglobulina podría ser una opción pero interferirá con las vacunas atenuadas.
  2. Respecto a la encefalitis japonesa, no está aprobada la pauta rápida para niños por lo que se intentaría proteger con una dosis de vacuna más la protección frente a mosquitos.

Referencias

(1) Dagan R et al. Immunization against hepatitis A in the first year of life: priming despite the presence of maternal antibody. Pediatr Infect Dis J 2000;19:1045-1052
(2) Lagos R et al. Immunological priming of one dose of inactivated hepatitis A vaccine given during the first year of life in presence of maternal antibodies. Vaccine 2003;21:3730-3733

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Vacunación en síndrome de DiGeorge

29/06/2016

Respuesta del Experto a …

Vacunación en síndrome de DiGeorge

Pregunta

Tengo una niña con Síndrome DI George , de 3 años y 3 meses , con analítica reciente de:

  • Linfocitos totales 5519.1/mmc
  • linfocitos CD4 totales 1710.9/mmc
  • linfocitos CD8 totales 1048.6/mmc

La envía su pediatra para vacuna de varicela y triple vírica .
Entiendo por el documento del CAV : Vacunación en niños inmunodeprimidos o con tratamiento inmunosupresor , que con esta analítica ( que es mantenida en el tiempo) la podemos vacunar. Si bien no veo que tenga hecho ningún test de “respuestas a mitogénos” .Tiene un diagnóstico de Síndrome di George, pero sin apellido de completo , incompleto….

Respuesta de José Antonio Navarro (29 de Junio de 2016)

Muchas gracias por su “amable” pregunta.
Lo primero es conocer si ha recibido alguna vacuna.
En segundo lugar puede recibir vacunas inactivadas (https://www.vacunas.org/vacunacion-en-el-sindrome-de-digeorge/) por lo que tendría que planificarle un calendario según la edad actual y las recibidas anteriormente.
Respecto a las vacunas atenuadas, y tal como se especifica en el link anterior, teóricamente estarían contraindicadas, pero a la vista del recuento linfocitario y de experiencias recientemente publicadas (1,2), podría ser candidata a recibir TV y varicela. Aun así estimamos que lo más prudente es que a la vista de la situación clínico-analítica, consensue el riesgo/beneficio de estas vacunas con el pediatra y el inmunólogo responsable.

Referencias

(1) Hofstetter A et al. Live vaccine use and safety in DiGeorge syndrome. Pediatrics 2014;133:e946
(2) Principi N et al. Vaccine use in primary immunodeficiency disorders. Vaccine 2014;32:3725-3731

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Tercera dosis de vacuna frente a la Parotiditis

23/06/2016

Respuesta del Experto a …

Tercera dosis de vacuna frente a la Parotiditis

Pregunta

Enfermera de 35 años, de pediatria con cardiopatia intervenida en infancia, presenta tumoración parotidea. Se realizará serologia para ver IG g, IGM… En el caso que se confirmarse la infección aguda (desconociendo nº de dosis de TV administradas ¿1 ó2?), ¿entendemos que la enfermedad confiere inmunidad duradera o sería necesario revacunar (en este caso: ¿con cuántas dosis?)?

He leído que actualmente se cuestiona la inmunidad duradera posparatoditis.

Muchas gracias

Respuesta de José Antonio Navarro (23 de Junio de 2016)

Si se confirma la parotiditis mediante la serología (especialmente midiendo los títulos de IgG y su incremento a lo largo de los días), es probable que se deba a un fallo de vacunación secundario (incluso tras haber recibido dos dosis de vacuna). En función de las dosis recibidas con anterioridad podría necesitar la administración de dosis extra de vacuna triple vírica hasta llegar a las dos por ser sanitaria.
Hasta ahora, solo Francia ha adoptado el uso de una tercera dosis en situación de casos agrupados en colectividades y siempre que la segunda dosis la hubieran recibido hace 10 o mas años (1).
Dispone de información complementaria en: https://www.vacunas.org/revacunaciones-de-parotiditis/

Referencias

(1) Haut Conseil de la Santé Publique. AVIS relatif à la conduite à tenir en cas d’épisodes de cas groupés d’oreillons en collectivité. 11 juillet 2013

 

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Vacuna de Hepatitis B, y seguimiento posterior, en paciente con Hemofilia A

8/06/2016

Respuesta del Experto a …

Vacuna de Hepatitis B, y seguimiento posterior, en paciente con Hemofilia A

Pregunta

Paciente de 13 años. Hemofilia A. Calendario de la infancia completo, incluida primovacunacióm de Hepatitis B.
Se le hacen controles Anti VHBs en Hematología anualmente.
En dos ocasiones con resultado < 10UI por lo que se le revacuno 2 veces. (1 pauta 0,1,6) y (2 pauta 0,1,2,12).
Me lo derivan porque en el ultimo control de este año de nuevo tiene < 10 UI.
¿Se deben seguir haciendo controles y revacunación o refuerzo toda la vida?

Gracias

Respuesta de José Antonio Navarro (08 de Junio de 2016)

Teniendo en cuenta que el factor VIII de coagulación humano se produce mediante técnicas de ADN recombinante (ADN r) en células de riñón de crías de hámster que contienen el gen del factor VIII humano, y que las técnicas de transfusión son las correctas, no pensamos que el paciente tenga mayor tendencia a infectarse por el virus de la hepatitis B. De hecho no hay descritos casos de contaminación en los últimos veinte años (1,2).

Suponemos, por otra parte, que no recibe transfusiones sanguíneas o de hemoderivados. A efectos prácticos hay que tener en cuenta que los títulos postvacunales decaen con cierta rapidez por lo que hubiera resultado muy productivo conocer en qué momento tras la vacunación se realizaron las extracciones sanguíneas. En cualquier caso hay que tener en cuenta que persiste la memoria inmunológica humoral y celular.

En definitiva, y a efectos prácticos, teniendo en cuenta la ausencia de riesgo incrementado si cumple con los protocolos terapéuticos y las diez dosis de vacuna que ya ha recibido, es muy importante conocer si tras cualquier serie vacunal superó el nivel de AntiHBs de 10 mUI/mL.

  1. Si es así: no hacer nada (ni serologías periódicas ni más dosis de vacuna).
  2. Si no ha sido así o lo desconocemos: administrar una sola dosis de vacuna y realizar marcadores a los dos meses. Si AntiHBs igual o superior a 10 mUI/mL, actuar como en punto 1 y si es inferior a ese nivel (tras comprobar o cambiar de técnica), no administrar más dosis de vacuna y actuar solo en caso de exposición a fuente potencialmente contaminada (inmunoglobulina). El ACIP, por su parte, solo recomienda los marcadores postvacunales en sanitarios, hemodializados-inmunodeprimidos y contactos sexuales (3)

Referencias

(1) Musso R. Drugs Today 2008;44:735-750

(2) Gringeri A. Blood Transfus 2011;9:366-370

(3) ACIP. MMWR 2006;55:RR-16

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Dosis de vacuna de Hepatitis B tipo adulto en un neonato

6/06/2016

Respuesta del Experto a …

Dosis de vacuna de Hepatitis B tipo adulto en un neonato

Pregunta

Buenas noches. Esta tarde se me informa que a un RN se le administra, en maternidad, por error, la primera dosis del calendario con VHB tipo adulto.
¿Qué riesgo corre el RN. Se debe tomar alguna precaución con siguientes dosis?
No encuentro la respuesta en ficha técnica, …
Un saludo

Respuesta de José Antonio Navarro (05 de Junio de 2016)

Si un bebé recibe por error una dosis de vacuna de hepatitis B tipo adulto, ésta debe de contabilizarse como válida y no precisa repetirla. Al tratarse de una vacuna muy segura no se esperan reacciones adversas infrecuentes. La siguiente dosis debe administrarse según el esquema de la CCAA (1).

Referencias
1. Immunization Action Coalition. Hepatitis B. Ask the Experts: Diseases & Vaccines. Pregnancy, Perinatal, and Infants. Disponible en: http://www.immunize.org/askexperts/experts_hepb.asp

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Intercambio de vacunas frente a Papilomavirus Humano

24/05/2016

Respuesta del Experto a …

Intercambio de vacunas frente a Papilomavirus Humano

Pregunta

En los centros de salud se han administrado vacunas frente al VPH de las dos marcas disponibles en diferentes momentos. Dado que no son intercambiables, ¿cuál sería la conducta más recomendable en el caso de que una chica a la que se ha administrado una primera dosis de Cervarix, y por error se vacuna con Gardasil en su segunda dosis correspondiente a los 6 meses? Gracias

Respuesta de José Antonio Navarro (24 de Mayo de 2016)

Según las recomendaciones de la Autoridad Sanitaria del Reino Unido, deberíamos considerarla bien vacunada siempre que tenga menos de 15 años y se haya respetado un intervalo de al menos seis meses entre ambas dosis (1).
Dispone de una respuesta similar en: https://www.vacunas.org/intercambio-de-vacunas-frente-al-virus-del-papiloma-humano-2/

Referencias
1. Public Health England. Human papillomavirus (HPV): the green book, chapter 18a. Disponible en: https://www.gov.uk/government/publications/human-papillomavirus-hpv-the-green-book-chapter-18a

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Vacunación y síndrome de Job-Buckley. Vacunación en tratamiento con Metotrexate. Vacunación en alergia a formaldehido

13/05/2016

Respuesta del Experto a …

Vacunación y síndrome de Job-Buckley. Vacunación en tratamiento con Metotrexate. Vacunación en alergia a formaldehido

Pregunta

Estimados compañeros, agradecería su opinión en relación a algunas cuestiones referentes a la administración vacunal en determinados grupos de riesgo:

  1. Vacunación con triple vírica en adultos con tratamiento crónico exclusivo con Metotrexato. ¿Existe un perfil de seguridad como el de la vacuna frente a la varicela que sirva de referencia para su administración en estas condiciones? Grosso modo, ¿serviría la referencia en dosis < 0,4 mg/kg/semana para este fin?
  2. Varón de 36 años de edad diagnosticado de Sd. de Hiper IgE con patrón de herencia autosómico dominante (Síndrome de Job) multisistémico (mutaciones del gen STAT3). Derivado para inmunizaciones por neumonías recurrentes, presenta serología negativa a la varicela. Ya vacunado del neumococo, también recibe vacunación antigripal estacional anual. Aunque la vacuna frente a la varicela parece estar especialmente indicada en este caso (Medicina Preventiva Vol. XX Nº2, 3, y 4 2014. Especial Consenso de Vacunas), algunos documentos consultados contraindican su administración:
    * El Federal Public Service (FPS) belga en su documento Vaccination of immunocompromised children and adults with chronic illness de julio de 2012 contraindica la administración de cualquier tipo de vacuna viva por déficit parcial en la respuesta inmune celular asociada a este síndrome (disponible en: http://www.health.belgium.be/en/vaccination-immunocompromised-children-and-adults-chronic-illness-july-2012-shc-8561)
    * El CDC en los apéndices de la 13ª edición del Pinkbook (Vaccination of Persons with Primary and Secondary Immune Deficiencies) no hace mención a este desorden inmunitario. Tampoco lo hace el General Recommendations on Immunization de la ACIP de 28 de junio de 2011.
    * En el Documento de Consenso sobre la Vacunación de Niños Inmunodeprimidos de noviembre de 2015 (AEP-SLIPE-ALAPE) también se contraindica la administración de cualquier vacuna viva por incluir este desorden en el grupo de inmunodeficiencias mixtas.
    Al margen de las medidas alternativas que podría realizarse (vacunación de convivientes y empleo de inmunoglobulinas postexposición) ¿se desestimaría la administración de esta vacuna?
  3. Gestante alérgica al formaldehido. Las fichas técnicas de Boostrix difieren dependiendo del año: en el 2003 se muestra el formaldehido como posible excipiente, sin embargo, en la ficha más reciente no se muestra entre sus componentes. El fabricante reconoce que aunque este compuesto se emplea en la manufacturación de la vacuna, no se utiliza en su formulación, aunque reconoce que podría estar presente en una cantidad máxima de 0,1 mg por dosis (1 dosis = 0,5 ml). ¿Sería cantidad suficiente como para inducir una reacción alérgica y estar contraindicada su administración?

Agradeciendo enormemente disponer de este foro para resolver y compartir nuestras dudas cotidianas, reciban un cordial saludo.

Respuesta de José Antonio Navarro (13 de Mayo de 2016)

  1. Se acepta, en general, que las dosis inmunosupresoras de metotrexate son aquellas superiores a 0.4 mgs/Kg/semana (1).
  2. Como comprenderá, al tratarse de entidades muy infrecuentes, no se dispone de la suficiente casuística como para disponer de recomendaciones generales de vacunación. Mientras unos contraindican las vacunas vivas en el síndrome de hiper IgE (2), otros autores sugieren evaluación del riesgo/beneficio como requisito previo a la vacunación (3).
  3. En cuanto al formaldehido, todo dependerá de las manifestaciones clínicas al mismo y la decisión de vacunar se basará en la valoración del riesgo vs beneficio. Si hubiera dudas, podría proceder a la vacunación de los familiares más cercanos además de evitar la exposición del neonato a fuentes transmisoras.

Referencias
1. Harpaz R et al. Prevention of Herpes Zoster. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 2008;57:RR-5
2. Haut Conseil de la Santé Publique. Vaccination des personnes immunodéprimés ou aspléniques. 2 edition. Décembre 2014
3. Aguilar C et al. Clin Infect Dis 2014;59:1462-1470

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Adenopatía supraclavicular tras vacunación frente a VPH

11/05/2016

Respuesta del Experto a …

Adenopatía supraclavicular tras vacunación frente a VPH.

Pregunta

Adolescente de 13 años que recibe la vacuna del papilomavirus (Gardasil). A los 3 días de la vacunación se palpa una adenopatía supraclavicular de 1,5 cm en el mismo lado de la administración (izqdo).
En la ficha técnica de la vacuna consta de que puede dar linfadenopatías.
¿Entraría dentro de lo factible el achacarlo a la vacuna en esta localización?.

Respuesta de José Antonio Navarro (11 de Mayo de 2016)

Muchas gracias por su “amable” pregunta.
Aunque muy infrecuente, se dispone en la literatura científica de descripciones de casos de asociación temporal entre vacunas VPH y linfadenopatías, apareciendo en el sitio homolateral hacia los tres días tras la vacunación (1). En éstos se ha proseguido con la pauta vacunal sin reaparición de la linfadenopatía (2).

Referencias

1. National Vaccine Information Center. Disponible en: http://www.medalerts.org/vaersdb/findfield.php?EVENTS=on&PAGENO=2&PERPAGE=10&ESORT=NONE&REVERSESORT=&VAX=(HPV+HPV4)&SYMPTOMS=(Lymphadenopathy_(10025197))

2. Studdiford J et al. Pharmacotherapy 2008;28(9):1194-7

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Vacuna de fiebre amarilla en paciente con déficit de IgA

3/05/2016

Respuesta del Experto a …

Vacuna de fiebre amarilla en paciente con déficit de IgA

Pregunta

Se puede vacunar de Fiebre amarilla, una paciente con un déficit absoluto de IgA ?
Seria conveniente hacerle una analítica de inmunidad completa?
Saludos y gracias

Respuesta de José Antonio Navarro (03 de Mayo de 2016)

La deficiencia de IgA es una condición heterógenea y, aunque la mayoría e los pacientes no tienen déficits inmunes importantes, algunos responden a las vacunas de una manera subóptima mientras que otros tienen bajos niveles de células T, producen menos interferón y tienen respuestas mitogénicas disminuidas. Por otra parte algunos puedes acabar en una inmunodeficiencia variable común que a menudo se asocia con déficit de inmunidad celular. Ello implica que algunos pacientes con déficit de IgA puedan tener problemas graves con las vacunas atenuadas (1). No obstante y dado que no hay casos descritos de complicaciones vacunales, se podría plantear la vacunación con las rutinarias, pero desaconsejaría la vacuna de fiebre amarilla por su perfil de seguridad.
En cualquier caso debería ser su inmunólogo el que sentase la indicación en base a la relación riesgo/beneficio (2).

Referencias
1. Principi N et al. Vaccine use in primary immunodeficiency disorders. Vaccine 2014;32:3724-3731
2. Shearer et al. Recommendations for live viral and bacterial vaccines in immunodeficient patients and their close contacts. J Allergy Clin Immunol 2014;133:961-966

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Varicela en un lactante de madre inmune en tratamiento con Azatioprina durante la gestación

15/04/2016

Respuesta del Experto a …

Varicela en un lactante de madre inmune en tratamiento con Azatioprina durante la gestación

Pregunta

Buenas tardes. Tengo un paciente de 3 meses con varicela. La madre se encuentra en tratamiento con Azatioprina a dosis de 50 mg/d, habiendo tomado dicha medicación durante todo el embarazo. No tenia recuerdo de haber pasado la varicela ni antecedente de vacunación, por lo que le hice serología, con el resultado de IgG + a VVZ. Mi duda surge sobre si debo considerar que el niño se encuentra inmunodeprimido al haber tomado la madre dicho tratamiento durante la gestación. Si la respuesta es que sí, ¿habrá que modificar la pauta de vacunación, o poner dosis adicionales de vacunas inactivadas, o realizar serologías tras la vacunación? . Por otra parte, dada la corta edad del paciente y la ya segura transferencia de Ac. maternos, supongo que deberé administrar en su día la vacuna de la varicela.
Muchas gracias

Respuesta de José Antonio Navarro (15 de Abril de 2016)

En relación a la situación que expone, aportamos unas consideraciones:

  1. Mientras que algunos autores dicen que es posible la transferencia placentaria de tiopurinas (6 mercaptopurina y azatioprina), pero con concentraciones siempre mucho menores en el neonato respecto de la madre (1), otros afirman que las tiopurinas no cruzan la placenta aunque se hayan detectado en pequeñas concentraciones en el lactante (2).
  2. Las dosis maternas que refiere no son inmunosupresoras, si la madre tiene un peso estándar, al estar por debajo de los 3 mgs/kg/día (3). Si lo fueran, las vacunas inactivadas no estarían contraindicadas, pero algunos autores recomiendan titulación de anticuerpos (Hib y/o tétanos) al final de las series primarias para valorar una dosis de recuerdo (4,5). En cuanto a la vacuna de rotavirus, se aconseja chequear niveles de tiopurinas siempre que estuviera prevista su prescripción, aunque en ausencia de factores de riesgo (social o guardería) sería recomendable prescindir de ella (1).
  3. Es por lo anterior que no estimamos que el lactante se encuentre en estado de inmunosupresión y, que por tanto, no se espera una mayor gravedad de la varicela (a pesar, curiosamente, de que la madre es inmune a la misma. Este hecho podría ser explicado por un alto inóculo o por una vida media corta de los anticuerpos transplacentarios). En esa misma línea no consideramos oportuno proceder a determinaciones analíticas o a administrar dosis de recuerdo de las vacunas inactivadas.
  4. Respecto a la vacunación frente a la varicela, el padecimiento por debajo de los 6 ó 9 meses no garantiza una óptima respuesta inmune, por lo que debería recibirla a los 15 meses y 4 años, según el calendario oficial de la Región de Murcia.

Referencias
1. Lodhia N. J Clin Gastroenterol 2014;48:395-401
2. Desalermos A et al. Exp Rev Gastroenterol Hepatol 2015;9:91-102
3. Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of Herpes Zoster. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP)]. MMWR Early Release 2008;57
4. Wassan S. Am J Gastroenterol 2010;105:1231-1238
5. Dubinsky M et al. Inflamm Bowel Dis 2008;14:1736–50

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