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Vacunación y síndrome de Job-Buckley. Vacunación en tratamiento con Metotrexate. Vacunación en alergia a formaldehido

13/05/2016

Respuesta del Experto a …

Vacunación y síndrome de Job-Buckley. Vacunación en tratamiento con Metotrexate. Vacunación en alergia a formaldehido

Pregunta

Estimados compañeros, agradecería su opinión en relación a algunas cuestiones referentes a la administración vacunal en determinados grupos de riesgo:

  1. Vacunación con triple vírica en adultos con tratamiento crónico exclusivo con Metotrexato. ¿Existe un perfil de seguridad como el de la vacuna frente a la varicela que sirva de referencia para su administración en estas condiciones? Grosso modo, ¿serviría la referencia en dosis < 0,4 mg/kg/semana para este fin?
  2. Varón de 36 años de edad diagnosticado de Sd. de Hiper IgE con patrón de herencia autosómico dominante (Síndrome de Job) multisistémico (mutaciones del gen STAT3). Derivado para inmunizaciones por neumonías recurrentes, presenta serología negativa a la varicela. Ya vacunado del neumococo, también recibe vacunación antigripal estacional anual. Aunque la vacuna frente a la varicela parece estar especialmente indicada en este caso (Medicina Preventiva Vol. XX Nº2, 3, y 4 2014. Especial Consenso de Vacunas), algunos documentos consultados contraindican su administración:
    * El Federal Public Service (FPS) belga en su documento Vaccination of immunocompromised children and adults with chronic illness de julio de 2012 contraindica la administración de cualquier tipo de vacuna viva por déficit parcial en la respuesta inmune celular asociada a este síndrome (disponible en: http://www.health.belgium.be/en/vaccination-immunocompromised-children-and-adults-chronic-illness-july-2012-shc-8561)
    * El CDC en los apéndices de la 13ª edición del Pinkbook (Vaccination of Persons with Primary and Secondary Immune Deficiencies) no hace mención a este desorden inmunitario. Tampoco lo hace el General Recommendations on Immunization de la ACIP de 28 de junio de 2011.
    * En el Documento de Consenso sobre la Vacunación de Niños Inmunodeprimidos de noviembre de 2015 (AEP-SLIPE-ALAPE) también se contraindica la administración de cualquier vacuna viva por incluir este desorden en el grupo de inmunodeficiencias mixtas.
    Al margen de las medidas alternativas que podría realizarse (vacunación de convivientes y empleo de inmunoglobulinas postexposición) ¿se desestimaría la administración de esta vacuna?
  3. Gestante alérgica al formaldehido. Las fichas técnicas de Boostrix difieren dependiendo del año: en el 2003 se muestra el formaldehido como posible excipiente, sin embargo, en la ficha más reciente no se muestra entre sus componentes. El fabricante reconoce que aunque este compuesto se emplea en la manufacturación de la vacuna, no se utiliza en su formulación, aunque reconoce que podría estar presente en una cantidad máxima de 0,1 mg por dosis (1 dosis = 0,5 ml). ¿Sería cantidad suficiente como para inducir una reacción alérgica y estar contraindicada su administración?

Agradeciendo enormemente disponer de este foro para resolver y compartir nuestras dudas cotidianas, reciban un cordial saludo.

Respuesta de José Antonio Navarro (13 de Mayo de 2016)

  1. Se acepta, en general, que las dosis inmunosupresoras de metotrexate son aquellas superiores a 0.4 mgs/Kg/semana (1).
  2. Como comprenderá, al tratarse de entidades muy infrecuentes, no se dispone de la suficiente casuística como para disponer de recomendaciones generales de vacunación. Mientras unos contraindican las vacunas vivas en el síndrome de hiper IgE (2), otros autores sugieren evaluación del riesgo/beneficio como requisito previo a la vacunación (3).
  3. En cuanto al formaldehido, todo dependerá de las manifestaciones clínicas al mismo y la decisión de vacunar se basará en la valoración del riesgo vs beneficio. Si hubiera dudas, podría proceder a la vacunación de los familiares más cercanos además de evitar la exposición del neonato a fuentes transmisoras.

Referencias
1. Harpaz R et al. Prevention of Herpes Zoster. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 2008;57:RR-5
2. Haut Conseil de la Santé Publique. Vaccination des personnes immunodéprimés ou aspléniques. 2 edition. Décembre 2014
3. Aguilar C et al. Clin Infect Dis 2014;59:1462-1470

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Adenopatía supraclavicular tras vacunación frente a VPH

11/05/2016

Respuesta del Experto a …

Adenopatía supraclavicular tras vacunación frente a VPH.

Pregunta

Adolescente de 13 años que recibe la vacuna del papilomavirus (Gardasil). A los 3 días de la vacunación se palpa una adenopatía supraclavicular de 1,5 cm en el mismo lado de la administración (izqdo).
En la ficha técnica de la vacuna consta de que puede dar linfadenopatías.
¿Entraría dentro de lo factible el achacarlo a la vacuna en esta localización?.

Respuesta de José Antonio Navarro (11 de Mayo de 2016)

Muchas gracias por su “amable” pregunta.
Aunque muy infrecuente, se dispone en la literatura científica de descripciones de casos de asociación temporal entre vacunas VPH y linfadenopatías, apareciendo en el sitio homolateral hacia los tres días tras la vacunación (1). En éstos se ha proseguido con la pauta vacunal sin reaparición de la linfadenopatía (2).

Referencias

1. National Vaccine Information Center. Disponible en: http://www.medalerts.org/vaersdb/findfield.php?EVENTS=on&PAGENO=2&PERPAGE=10&ESORT=NONE&REVERSESORT=&VAX=(HPV+HPV4)&SYMPTOMS=(Lymphadenopathy_(10025197))

2. Studdiford J et al. Pharmacotherapy 2008;28(9):1194-7

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Vacuna de fiebre amarilla en paciente con déficit de IgA

3/05/2016

Respuesta del Experto a …

Vacuna de fiebre amarilla en paciente con déficit de IgA

Pregunta

Se puede vacunar de Fiebre amarilla, una paciente con un déficit absoluto de IgA ?
Seria conveniente hacerle una analítica de inmunidad completa?
Saludos y gracias

Respuesta de José Antonio Navarro (03 de Mayo de 2016)

La deficiencia de IgA es una condición heterógenea y, aunque la mayoría e los pacientes no tienen déficits inmunes importantes, algunos responden a las vacunas de una manera subóptima mientras que otros tienen bajos niveles de células T, producen menos interferón y tienen respuestas mitogénicas disminuidas. Por otra parte algunos puedes acabar en una inmunodeficiencia variable común que a menudo se asocia con déficit de inmunidad celular. Ello implica que algunos pacientes con déficit de IgA puedan tener problemas graves con las vacunas atenuadas (1). No obstante y dado que no hay casos descritos de complicaciones vacunales, se podría plantear la vacunación con las rutinarias, pero desaconsejaría la vacuna de fiebre amarilla por su perfil de seguridad.
En cualquier caso debería ser su inmunólogo el que sentase la indicación en base a la relación riesgo/beneficio (2).

Referencias
1. Principi N et al. Vaccine use in primary immunodeficiency disorders. Vaccine 2014;32:3724-3731
2. Shearer et al. Recommendations for live viral and bacterial vaccines in immunodeficient patients and their close contacts. J Allergy Clin Immunol 2014;133:961-966

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Varicela en un lactante de madre inmune en tratamiento con Azatioprina durante la gestación

15/04/2016

Respuesta del Experto a …

Varicela en un lactante de madre inmune en tratamiento con Azatioprina durante la gestación

Pregunta

Buenas tardes. Tengo un paciente de 3 meses con varicela. La madre se encuentra en tratamiento con Azatioprina a dosis de 50 mg/d, habiendo tomado dicha medicación durante todo el embarazo. No tenia recuerdo de haber pasado la varicela ni antecedente de vacunación, por lo que le hice serología, con el resultado de IgG + a VVZ. Mi duda surge sobre si debo considerar que el niño se encuentra inmunodeprimido al haber tomado la madre dicho tratamiento durante la gestación. Si la respuesta es que sí, ¿habrá que modificar la pauta de vacunación, o poner dosis adicionales de vacunas inactivadas, o realizar serologías tras la vacunación? . Por otra parte, dada la corta edad del paciente y la ya segura transferencia de Ac. maternos, supongo que deberé administrar en su día la vacuna de la varicela.
Muchas gracias

Respuesta de José Antonio Navarro (15 de Abril de 2016)

En relación a la situación que expone, aportamos unas consideraciones:

  1. Mientras que algunos autores dicen que es posible la transferencia placentaria de tiopurinas (6 mercaptopurina y azatioprina), pero con concentraciones siempre mucho menores en el neonato respecto de la madre (1), otros afirman que las tiopurinas no cruzan la placenta aunque se hayan detectado en pequeñas concentraciones en el lactante (2).
  2. Las dosis maternas que refiere no son inmunosupresoras, si la madre tiene un peso estándar, al estar por debajo de los 3 mgs/kg/día (3). Si lo fueran, las vacunas inactivadas no estarían contraindicadas, pero algunos autores recomiendan titulación de anticuerpos (Hib y/o tétanos) al final de las series primarias para valorar una dosis de recuerdo (4,5). En cuanto a la vacuna de rotavirus, se aconseja chequear niveles de tiopurinas siempre que estuviera prevista su prescripción, aunque en ausencia de factores de riesgo (social o guardería) sería recomendable prescindir de ella (1).
  3. Es por lo anterior que no estimamos que el lactante se encuentre en estado de inmunosupresión y, que por tanto, no se espera una mayor gravedad de la varicela (a pesar, curiosamente, de que la madre es inmune a la misma. Este hecho podría ser explicado por un alto inóculo o por una vida media corta de los anticuerpos transplacentarios). En esa misma línea no consideramos oportuno proceder a determinaciones analíticas o a administrar dosis de recuerdo de las vacunas inactivadas.
  4. Respecto a la vacunación frente a la varicela, el padecimiento por debajo de los 6 ó 9 meses no garantiza una óptima respuesta inmune, por lo que debería recibirla a los 15 meses y 4 años, según el calendario oficial de la Región de Murcia.

Referencias
1. Lodhia N. J Clin Gastroenterol 2014;48:395-401
2. Desalermos A et al. Exp Rev Gastroenterol Hepatol 2015;9:91-102
3. Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of Herpes Zoster. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP)]. MMWR Early Release 2008;57
4. Wassan S. Am J Gastroenterol 2010;105:1231-1238
5. Dubinsky M et al. Inflamm Bowel Dis 2008;14:1736–50

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Vacunación antitosferinosa en embarazada a las 15 semanas de gestación

11/04/2016

Respuesta del Experto a …

Vacunación antitosferinosa en embarazada a las 15 semanas de gestación

Pregunta

Ante un brote de tosferina en la escuela, una maestra esta embarazada de 15 semanas. Si le administramos la vacuna dTpa ahora, ¿se puede administrar de nuevo en el 3 trimestre de embarazo?
Gracias

Respuesta de José Antonio Navarro (11 de Abril de 2016)

Un reciente estudio ha demostrado como a partir de la semana 13 de gestación el paso transplacentario de anticuerpos es bastante eficiente , siendo mayores los GMT´s y la seropositividad en el neonato, respecto de la vacunación en el tercer trimestre(1). Es por ello que el Reino Unido ha modificado la fecha en la que se puede iniciar la vacunación durante el embarazo, estableciéndola a partir de la semana 16(2). Por tanto, consideraríamos como válida la dosis administrada y no haría falta repetirla.

Referencias
1. Eberhardt Ch et al. Clin Infect Dis Advance Access published January 20, 2016
2. Department of Health. Pertussis. The Green Book 2016. Disponible en: https://www.gov.uk/government/publications/pertussis-the-green-book-chapter-24

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Revacunación de niña con antecedentes de sindrome de Guillain-Barré coincidentes con vacunación

5/04/2016

Respuesta del Experto a …

Revacunación de niña con antecedentes de sindrome de Guillain-Barré coincidentes con vacunación

Pregunta

Niña de 14 años. Recién llegada de ecuador.
Refiere que a los 3 años en su país y relacionado con una vacuna tuvo un SDR de Guillain-Barré. Le han recomendado no se ponga más vacunas.
No trae informes, ni carnet vacunal, ni sabemos con que vacuna le ocurrió.
La niña esta asintomática
¿Qué debemos hacer con las vacunas de esta paciente?
Gracias

Respuesta de José Antonio Navarro (05 de Abril de 2016)

Dado que, excepto para la vacuna antigripal y la antitetánica (con un muy bajo riesgo), no se ha demostrado una asociación causal entre las vacunas rutinarias y el Síndrome de Guillain-Barré(1,2,3), y que por otra parte, en caso de existir el nexo, las recurrencias son extremadamente infrecuentes(1), la recomendación actual es la de que en base al riesgo/beneficio se debe proceder a la vacunación o reasumir el calendario(4). En este caso concreto asumiendo que hasta los tres años estaba bien vacunada, incidiendo especialmente en la vacuna triple vírica. Sería una precaución la administración de vacunas antigripales o con componente tetánico.

Referencias

(1). Baxter R et al. Clin Infect Dis 2013;57:197-204
(2). Hughes R et al. Arch intern Med 2006;166:1301-1304
(3). Salmon D et al. Clin Infect Dis 2013;57:205-207
(4). Kroger A. ACIP Meeting Minutes. General Recommendations on Immunization. February 2013

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Orden de administración de vacunas en relación al dolor vacunal

23/03/2016

Respuesta del Experto a …

Orden de administración de vacunas en relación al dolor vacunal

Pregunta

¿Existen algún orden a la hora de poner primero una u otra vacuna al administrar las correspondientes al calendario vacunal en los niños? ¿Cuáles son más ó menos dolorosas?

Respuesta de José Antonio Navarro (22 de Marzo de 2016)

Muchas gracias por su “amable” pregunta.
Al ser el dolor un síntoma subjetivo, no hay una escala reconocida que gradúe el que provoca cada vacuna individualmente. Tradicionalmente se asume que las vacunas más dolorosas son triple vírica, papilomavirus humano y antineumocócica conjugada de 13 serotipos (1,2), que serían las que se administrarían en último lugar en situaciones de administración múltiple en una misma visita.

Referencias

(1). Centers for Disease Control and Prevention. Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases. The Pink Book: Course Textbook – 13th Edition (2015)
(2). Taddio A et al. Reducing the pain of childhood vaccination: an evidence-based clinical practice guideline.CMAJ 2010;182(18):1989-95

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Vacunación frente a Varicela en tratamiento con corticoides y Everolimus

4/03/2016

Respuesta del Experto a …

Vacunación frente a Varicela en tratamiento con corticoides y Everolimus

Pregunta

Antes de nada agradecer a la AEV esta posibilidad de asesoramiento de gran utilidad para aquellos casos en que nuestras actuaciones clínicas nos plantean dudas cuya solución depende muchas veces del consenso de expertos.
En nuestro caso, se trata de una niña de 2 años y 5 meses con diagnóstico de esclerosis tuberosa y epilepsia fármacoresistente, en la que se plantean el uso compasivo de everolimus. La niña es enviada a nuestro Servicio para vacunación frente a varicela.
El problema que se nos plantea es que está recibiendo desde el mes de Noviembre 40 mg/día de hidrocortisona par intentar controlar las crisis. La dosis equivalente de prednisona es de 10 mg/día y la niña según refiere su madre pesa ente 12 y 14 Kg. Se nos plantean dudas porque la dosis de corticoides considerada inmunosupresora está en un valor límite con respecto al peso de la niña.
Muchas gracias

Respuesta de José Antonio Navarro (4 de Marzo de 2016)

De nada.

  1. Por una parte Everolimus tiene propiedades inmunosupresoras y puede predisponer los pacientes a infecciones bacterianas, fúngicas, víricas o por protozoos, incluyendo infecciones causadas por patógenos oportunistas (FT).
  2. Por otra no se dispone de datos del fármaco (seguridad y efectividad en menores de 18 años (FT).
  3. Respecto a los esteroides, se considera inmunosupresión: 2 o más mgs/kg/día durante 4 semanas o más de prednisona. En tto con <2 mgs/kg menos de 1 semana o en <1 mgs/kg/día o en días alternos de hasta 4 semanas pueden recibir vacunas vivas o esperar 2-3 semanas sin tratamiento.

En definitiva, mi consejo sería no vacunar y revisar el estado vacunal de TODOS los convivientes, especialmente sarampión y varicela, y actuar en consecuencia.

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Vacunación en tratamiento con Teriflunamida por Eclerosis Múltiple

23/02/2016

Respuesta del Experto a …

Vacunación en tratamiento con Teriflunamida por Eclerosis Múltiple

Pregunta

En trabajadora sanitaria (Técnico de laboratorio de microbiología) con Esclerosis Múltiple en tratamiento con Teriflunamida, ¿qué vacunas estarían indicadas?, ¿hay algunas contraindicadas? Gracias.

Respuesta de José Antonio Navarro (23 de Febrero de 2016)

Dado que se trata de un tratamiento inmunomodulador, siempre que esté al día con las vacunas rutinarias y dependiendo del tipo de trabajo que realice en el laboratorio, solo sería necesaria la vacuna antigripal anual(1). Las vacunas vivas estarían contraindicadas, mientras que las inactivadas se consideran seguras si se precisan, en general(2).

Referencias

(1). Bar-Or A. Teriflunomide effect on immune response to influenza vaccine in patients with multiple sclerosis. Neurology 2013;81:552-558
(2). National Multiple Sclerosis Society. Immunization.Disponible en: http://www.nationalmssociety.org/For-Professionals/Clinical-Care/Managing-MS/Immunization

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Administración de Neisvac-C y de Bexsero en receptora previa de Vamengoc-BC

23/02/2016

Respuesta del Experto a …

Administración de Neisvac-C y de Bexsero en receptora previa de Vamengoc-BC

Pregunta

Tengo una niña en mi consulta de 8 años, que anteriormente ha sido inmunizada en Cuba con vacuna meningocócica Men BC.
Mi pregunta es si necesitaría vacunarse con Neisvac y Bexsero.

Gracias.

Respuesta de José Antonio Navarro (23 de Febrero de 2016)

Al margen de la situación epidemiológica actual en España de la enfermedad meningocócica, sobre la situación que expone no existe documentación científica, aunque podemos asumir que su clienta puede recibir ambas vacunas. Por una parte, la vacuna Vamengoc BC incluye polisacárido capsular C no conjugado cuya respuesta inmune es de corta duración (se administra durante el primer año de vida) y que no genera memoria inmunológica, y por otra parte incluye proteína de membrana externa P1,19.15, cuya respuesta inmune también es de corta duración y que no tiene reactividad cruzada con la que incluye Bexsero (P1.7b,4). Además, esta última incluye otras tres glucoproteinas de superficie (fHbp, Nada y NHBA).

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