Vacuna atenuada contra el virus de la varicela: una revisión de 22 años con los datos de seguridad posteriores a la comercialización


Woodward M, Marko S, Galea S et al. Varicella virus vaccine live: a 22-year review of postmarketing safety data. Open Forum Infect Dis 2019;6: pii: ofz295

Análisis de la seguridad de la vacuna atenuada frente a la varicela (cepa OKA, Varivax) tras más de 212 millones de dosis distribuidas desde su comercialización en 1995 hasta marzo de 2017, mediante revisión integral del perfil de seguridad obtenido tras declaraciones espontáneas de efectos adversos, revisión de la literatura científica publicada y de reportes remitidos por proveedores de servicios sanitarios. El perfil coincide con los efectos ya conocidos: varicela, exantema y febrícula.

Los efectos adversos declarados han ido descendiendo con el tiempo, al pasar de alrededor de 500 por cada millón de dosis en 1995 a alrededor de 40 en 2016. Los graves suponen 0.8 por cada millón de dosis.

La transmisión secundaria del virus es poco frecuente con ocho casos confirmados. La prevalencia de defectos congénitos mayores en el Registro de Embarazos fue similar a la declarada en la población general de los Estados Unidos. En total se han reportado 86 casos de fallecimientos, temporalmente asociados pero no necesariamente causales, tras la vacunación, siendo los inmunodeprimidos los que se encuentran en un riesgo mayor para varicelas o herpes zóster mortales.

Como conclusiones los autores destacan que el análisis, el más amplio realizado hasta la fecha, confirma que además de segura tiene un buen perfil de seguridad, aunque en cualquier caso el laboratorio fabricante mantiene sus sistemas de vigilancia postcomercialización.




Transmisión del virus de la varicela-zoster de la cepa de la vacuna: una revisión sistemática


Marin M, Leung J, Gershon A. Transmission of vaccine-strain varicella-zoster virus: a systematic review. Pediatrics 2019;144:e20191305

Revisión sistemática de la literatura con el objeto de evaluar las características de la transmisión secundaria de la cepa vacunal OKA de la varicela.

Revisan Medline, Embase, Cochrane, Cumulative Index to Nursing y Scopus y seleccionan artículos que reportaran datos originales de transmisión vírica desde personas que hubieran recibido la vacuna atenuada. Analizaron 378 artículos e identificaron 98 para revisión, de los que excluyeron 72 y 26 cumplieron requisitos de inclusión, pero al final el análisis se ciñó a veinte artículos e identificaron a trece pacientes con varicela por virus OKA debido a la transmisión desde once vacunados inmunocompetentes.

En todas las situaciones los vacunados tuvieron exantema: seis del tipo variceloso y cinco del tipo de herpes zóster. La transmisión ocurrió básicamente hacia contactos domiciliarios. Los casos secundarios debidos al virus OKA fueron, en general, leves.

Concluyen que la transmisión es un hecho muy poco frecuente ya que solo hay trece casos documentados, y aunque los autores exponen las limitaciones del estudio (es probable que otros casos no se hayan publicado), concluyen que los hallazgos deben interpretarse en el contexto del beneficio obtenido con los programas sistemáticos de vacunación: tras dos décadas de uso de la vacuna en los Estados Unidos, la incidencia de la enfermedad ha descendido entre un 93% y un 98% y las hospitalizaciones en más de un 93%. Por otra parte, corroboran que los vacunados con exantema postvacunal eviten el contacto con susceptibles de alto riesgo de padecer complicaciones graves varicelosas.




Estado de vacunación en la primera infancia de los recién nacidos prematuros


Un estudio retrospectivo de cohortes publicado en la edición on line de la revista Pediatrics y llevado a cabo en el estado de Washington con 10.367 niños, ha comprobado como los recién nacidos prematuros están significativamente peor vacunados a los 19 y 36 meses respecto de los niños nacidos a término.

Para el esquema completo de DTPa, polio, hepatitis B, Haemophilus influenzae tipo b, antineumocócica conjugada, triple vírica y varicela, solo el 47.5% de los prematuros habían recibido las dosis reglamentarias del calendario de los Estados Unidos, frente a 54.0% de los nacidos a término.

A los 3 años se repetía la situación con porcentajes significativamente inferiores (63.6% frente a 71.3%).

Los autores no tienen claros los motivos de la infravacunación pero podrían proceder de factores parentales y de los proveedores, así como del uso de los servicios sanitarios de este colectivo de alto riesgo.

Estado de vacunación en la primera infancia de los recién nacidos prematuros

 

 




Infección invasiva por estreptococos del grupo A en niños del sur de Israel antes y después de la introducción de la vacuna contra la varicela


Hasin O, Hazan G, Dayan R et al. Invasive group A streptococus infection in children in southern Israel before and after the introduction of varicella vaccine. J Pediatr Infet Dis Soc published on line 31 March 2019

Debido a la conocida asociación entre la infección varicelosa y la patología invasora por estreptococo grupo A (epcA), se plantea un estudio poblacional de vigilancia en el sur de Israel en menores de 18 años que abarca los trece años anteriores a la introducción de las dos dosis de vacuna en el calendario nacional en 2008, continuando hasta catorce años tras la misma, con un par de objetivos: a) identificar la dinámica de las infecciones antes y después de la introducción, y b) detectar cambios en la presentación clínica, factores de riesgo y predominancia de tipos de genes emm (codifican la proteína M como factor de virulencia).

La vacuna se introdujo a los doce meses y 6-7 años para los nacidos en 2007 y para los para los nacidos entre 2002 y 2006 como programa de repesca en régimen de dos dosis de vacuna, con coberturas que rápidamente alcanzaron cifras superiores al 90%. Se registraron entre 1990 y 2016 un total de 132 episodios de bacteriemia con una media de edad de 1.6 años. Las tasas anuales de bacteriemia por epcA descendieron desde la inclusión de la vacuna, pasando de 2.43 (IC 95%: 1.73-3.13) en 1995-2002 a 1.30 (IC 95%: 0.91-1.72) en 2010-2016 con una p= 0.04. Los autores concluyen que tras 27 años de vigilancia en el sur de Israel, se ha comprobado una reducción de los episodios invasores tras la introducción de la vacuna de varicela, junto a una desaparición del exantema variceloso como un factor predisponente a esos episodios.

Infección invasiva por estreptococos del grupo A en niños del sur de Israel antes y después de la introducción de la vacuna contra la varicela

 

 




La efectividad de la vacuna contra la varicela durante 10 años en Australia; protección moderada del programa de 1 dosis


Quinn H, Gidding H, Marshall H et al. Varicella vaccine effectiveness over 10 years in Australia: moderate protecttion from 1-dose program. Journal Infectious Epub ahead of print 2018 December 6

 

Evaluación de la efectividad de una dosis de vacuna frente a la varicela en evitar las hospitalizaciones, mediante dos métodos de cálculo (comprobación de casos y comprobación de casos para un estudio de casos y controles) que incluían casos confirmados de varicela registrados en la base de datos de vigilancia de Australia. Estos se aparearon con veinte controles obtenidos del registro de vacunaciones del país y para la estimación de la efectividad se utilizaron los modelos de regresión logística condicional.

Entre 2008 y 2015 se registraron 78 hospitalizaciones en individuos elegibles para la vacunación. La edad media fue de 4.5 años (la vacuna se administraba a los 18 meses y generalmente fue de GSK) y el 59% habían recibido la vacuna. La efectividad en los casos y controles fue del 64.7% (IC 95%: 43.3-78.0) y estas estimaciones al utilizar el test de screening no difirieron significativamente de las de casos/controles.

Los autores concluyen que el programa ha mostrado impacto importante en la carga de enfermedad en Australia, la efectividad con una sola dosis es moderada. SI se incorporara una segunda dosis se observarían mayores reducciones, disminuirían los breakthroughs y se podría interrumpir la circulación del virus.

La efectividad de la vacuna contra la varicela durante 10 años en Australia; protección moderada del programa de 1 dosis.




Protección contra la varicela con dos dosis de la vacuna combinada sarampión-paperas-rubéola-varicela o una dosis de la vacuna monovalente contra la varicela: seguimiento de 10 años de un ensayo controlado en fase 3, multicéntrico, observador-ciego, aleatorizado


Povey M, Henry O, Bergsaker M et al. Protection against varicella with two doses of combined measles-mumps-rubella-varicella vaccine or one dose of monovalent varicella vaccine: 10-year follow-up of a phase 3 multicentre, observer-blind, randomised, controlled trial. Lancet Infectious Disease 2019;19:287-297

Ensayo clínico doble ciego, controlado, fase IIIb, prolongación de un fase IIIa en el que niños de 12 a 23 meses de edad recibieron dos dosis de vacuna tetravírica (sarampión-rubeola-parotiditis y varicela, TetV, Priorix-tetra), una dosis de triple vírica (TV) seguida de una dosis de varicela o dos dosis de triple vírica.

Esta fase b comenzó a los tres años de finalizar la vacunación y acabó tras diez años de seguimiento. En el primer trabajo entre 2005 y 2006 se incluyeron 5803 niños con una edad media de 14.2 meses: 2279 que recibieron 2 dosis de TetV, 2266 TV más varicela y 744 dos de TV. Tras 9.8 años de seguimiento (media) padecieron varicela el 3% del primer grupo, el 21% del segundo y 47% del tercero. La eficacia de la vacuna frente a la varicela de cualquier intensidad fue del 95.4% y del 67.2% para el primer y segundo grupo, respectivamente. La eficacia frente a la varicela moderada o grave llegó al 99.1% y al 89.5%, respectivamente. En la fase IIIb se reportaron efectos adversos graves en el 15%, 16% y 15% para los tres grupos, respectivamente, y ninguno relacionado con la vacunación según el investigador.

Los autores exponen las implicaciones de sus hallazgos: dos dosis de vacuna TetV proporciona protección robusta y a largo plazo, mayor comodidad de vacunación, mejor aceptación y menores costes sanitarios.

Protección contra la varicela con dos dosis de la vacuna combinada sarampión-paperas-rubéola-varicela o una dosis de la vacuna monovalente contra la varicela: seguimiento de 10 años de un ensayo controlado en fase 3, multicéntrico, observador-ciego, aleatorizado

 




Infección por estreptococos del grupo A en niños en el sur de Israel antes y después de la introducción de la vacuna contra la varicela


Según un artículo aparecido en la edición on line de la revista The Journal of Pediatric Infectious Disease Society, investigadores de la Universidad de Soroka de Israel han llevado a cabo un estudio poblacional de vigilancia acerca de infecciones sistémicas causadas por Streptococcus del grupo A desde trece años antes de implantar en el calendario la vacuna frente a varicela (1990) y hasta catorce años después.

Encontraron que desde que se introdujeron las dos dosis de vacuna en 2008, con coberturas de vacunación superiores al 90%, la tasa anual de bacteriemia decayó de 2.43 (1.73-3.13) en 1995 a 1.3 (0.91-1.72) en 2002 y a 1.3 (0.91-1.72) en 2010.

Infección por estreptococos del grupo A en niños en el sur de Israel antes y después de la introducción de la vacuna contra la varicela

 




Punto-Contrapunto: la hipótesis de Hope-Simpson y sus implicaciones con respecto al efecto de la vacunación de varicela de rutina en la incidencia de Herpes Zoster


Harpaz R, van Hoek A. point-counterpoint: the Hope-Simpson hypothesis and its implications regarding an effect of routine varicela vaccination on herpes zoster incidence. Journal Infectious Diseases 2018;218(S2):S57-S62

A la vista de la hipótesis que hace 50 años formuló Hope-Simpson en la que se abogaba porque las exposiciones a la varicela estimulaban la inmunidad celular y evitaban la reactivación del virus varicela zóster acantonado en los ganglios raquídeos dorsales produciendo herpes zóster, dos autores exponen sus argumentos a favor y en contar de la teoría de Hope-Simpson.

Por un lado Rafael Harpaz expone la experiencia de los Estados Unidos que introdujo al vacuna universal en la infancia en 1996 y se opone a los postulados de la teoría en cuestión. Aporta, adicionalmente, cinco argumentos para rebatir la hipótesis de que la ausencia de circulación del virus varicela zóster aumentará la incidencia de herpes zóster (que sea incorrecta, que la reactivación exógena pueda compensarse con la endógena, distinta intensidad y duración d ellos contactos según individuos o que todavía sea pronto para probar la hipótesis en los Estados Unidos).

A favor de la hipótesis aporta sus argumentos Van Hoek de Public Health England, que señala dos afirmaciones sobre el incremento de casos de herpez zóster antes y después de la vacunación universal frente a varicela (el incremento pudiera ser un conjunto de fenómenos que ocurren simultáneamente, cambios en boosting exógeno por cambios demográficos significativos). Concluye que la incertidumbre persiste y que es difícil cuantificar la contribución exacta del boosting exógeno.

Punto-Contrapunto: la hipótesis de Hope-Simpson y sus implicaciones con respecto al efecto de la vacunación de varicela de rutina en la incidencia de Herpes Zoster




Exposición a varicela en una gestante con serología positiva y recepción previa de una dosis de vacuna


Respuesta del Experto a …

Exposición a varicela en una gestante con serología positiva y recepción previa de una dosis de vacuna

Pregunta

Estoy de 24 semanas de gestación y en la semana 22 una compañera del colegio de mi hijo tuvo varicela (de carácter leve). Tanto mi hijo (vacunado a los 15 meses)hemos tenido contacto con la niña, en mi caso 2-3 veces, mi hijo todos los días, y de momento ninguno con síntomas. Yo no he pasado varicela, pero a los 24 años recibí una única dosis de vacuna y presenta una serología IgG frente a varicela positiva. Mi ginecóloga me ha solicitado una nueva serología con IgG e IgM, pero parece que la realización de IgM no es habitual. ¿ Me puedo considerar protegida si presente Anticuerpos antivaricela positivos ? Al haber pasado más de 72-96 h del contacto, entiendo que la inmunoglobulina no tiene sentido, ¿ no ? Gracias.

Respuesta de José Antonio Navarro (7 de Mayo de 2018)
El mero hecho de disponer de una IgG positiva quince años más tarde habla de que probablemente fuera inmune por padecimiento oligosintomático de la varicela en su infancia (las técnicas habituales de serología de varicela suelen adolecer de baja sensibilidad en los vacunados y más con una sola dosis).
En España no se dispone de inmunoglobulina específica para el VVZ y por otra parte sería ineficaz al haber transcurrido más de 96 horas.
En resumen, no recomendamos analíticas ni ninguna otra medida a no ser que debutase con un cuadro sugerente de varicela, lo que parece bastante improbable.

 

 




Vacuna de varicela en trasplantes de progenitores


Respuesta del Experto a …

Vacuna de varicela en trasplantes de progenitores

Pregunta

Algunos artículos (Pandit, 2018 Bone marrow transplantation DOI: 10.1038/s41409-018-0112-x; Issa, 2014 Biol BMT 2014; 20:279-287) señalan la posibilidad de vacunar con vacunas atenuadas a los pacientes de MM post TPH con lenalidomida de mantenimiento, pero señalan la triple vírica y la vacuna frente a herpes zoster disponible en la actualidad. Dado que la dosis de UFP en la vacuna de la varicela es menor y que realmente es el único virus que todavía circula entre la población, ¿sería también posible vacunar de ésta una vez transcurridos los 24 meses de rigor?

Respuesta de José Antonio Navarro (20 de Abril de 2018)

  1. La lenanilomida, tal como señalan los investigadores del Dana Farber en el BMT, no es inmunosupresor sino inmnomodulador y el número de pacientes tratados con el verdadero inmunosupresor (bortezomib) es muy bajo, no pudiendo, por tanto, extraer conclusiones sobre el uso de la vacuna atenuada frente a H zóster.
  2. Las pautas actuales recomiendan la vacuna frente a la varicela en régimen de dos dosis valorando el balance riesgo/beneficio en los pacientes en los que haya trascurrido 2 años o más desde el trasplante, sean seronegativos, en ausencia de tratamiento inmunosupresor durante 1 año y 8-11 meses sin haber recibido inmunoglobulinas sistémicas y sin EICH. Por otra parte los pacientes con inmunidad a VVZ inducida por la vacuna de varicela tienen menor riesgo de padecer zóster (1). Algunos autores recomiendan la vacuna atenuada frente a H zóster si se cumplen los mismos requisitos anteriores, más seropositividad y edad mayor de sesenta años (2).
  3. En breve se dispondrá para estos pacientes de la vacuna de subunidades HZ/su que se está ensayando con buenos resultados de seguridad en trasplante autólogo (enlace).

Referencias

(1) Rubin LG et al. 2013 IDSA clinical practice guideline for vaccination of the immunocompromised host. Clin Infect Dis 2014;58:309–18
(2) Carpenter P et al. How I vaccinate blood and marrow transplant recipients. Blood 2016;127:2824-2832