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Vacuna inactivada frente a la varicela

31/08/2006

Respuesta del Experto a …

Vacuna inactivada frente a la varicela

Pregunta

Estimados colegas, me llamo Laura Moratilla y soy residente del HU La Princesa. Me he interesado recientemente por la vacunación de la varicela; en la revisión que he realizado, encontré referencias a la vacuna inactivada antivaricela, que se consigue calentando la de virus inactivados y que también consigue inmunogenicidad, pero no me ha que dado claro su utilidad.

Quisiera saber qué se sabe sobre la vacuna inactivada, indicaciones que podría tener, capacidad de inmunización comparada con la actual y en que grupos se está utilizando.

Muchas gracias de antemano.

Laura Moratilla

Hospital Universitario de La Princesa. Madrid

Respuesta del Dr. Fernando Moraga (16 de septiembre de 2002)

Las vacunas contra la varicela disponibles actualmente derivan de la vacuna desarrollada inicialmente por Takahashi y cols. en Japón en 1974. Todas las vacunas son de virus vivos atenuados procedentes de la cepa Oka. Después de las dos primeras vacunas comercializadas en Japón (1986) (cepa Oka/Biken) y Corea (1988), se han autorizado otras dos, en Europa (cepa Oka/SK-Bio) en 1994, y en EE.UU. (cepa Oka/Merck) en 1995. En España está disponible desde 1998, con la denominación "vacuna de uso hospitalario", (Varilrix®, GlaxoSmithKline), que es una reformulación de la vacuna autorizada desde 1984 (Vacuna antivaricela SK&F, SmithKline French) que era muy termolábil y que debía mantenerse congelada a -20 ºC y para uso exclusivo en pacientes inmunodeprimidos.

Recientemente se ha publicado por Hata y cols. (N Engl J Med 2002;347:26-34 [ abstract ]) un trabajo en el que se valoró una vacuna con virus vivos atenuados e inactivados por calor en un grupo de 119 pacientes de los que 111 recibieron un trasplante de células hemopoyéticas para el tratamiento de un linfoma (estudio aleatorizado realizado entre 1997 y 2000). Se administraron 4 dosis a los 59 pacientes del primer grupo: una en los 30 días anteriores al trasplante y las tres restantes 30, 60 y 90 días después de la primera. Se observó una reducción del riesgo de herpes zóster, durante un periodo de 12 meses, en el grupo que recibió la vacuna inactivada; la incidencia fue del 13% frente al 30% en el que no se administró la vacuna (p= 0´02).

La vacuna de la varicela inactivada es, pues, por el momento, una vacuna en fase de investigación.

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Inmunosupresores y vacuna de varicela

31/08/2006

Respuesta del Experto a …

Inmunosupresores y vacuna de varicela

Pregunta

En la consulta atiendo a una niña 6 años dx de artritis idiopática juvenil ANA(+). Está controlada con metotrexato por vía oral a razón de 10 mgrs/semana. Los exámenes complementarios efectuados hace 15 días son normales(batería hepática, función renal y hemograma con VSG: 4.600 leucos, N/34, L/57,M/4,E/5, VSG 10). La niña está bien controlada y hace vida normal. Quiero vacunarla de varicela. ¿En este caso, debería quitarle la medicación?. Si es así ¿Cuanto tiempo antes de vacunarla?.
Muchas gracias

Dr.Sánchez Prados
Centro de Salud Virgen del Mar. Almería

Respuesta del Dr. Jesús Ruiz Contreras (09 de enero de 2004)

Aunque la dosis de 10 mg/semana no es alta, no se conoce con exactitud el efecto que puede tener en la inmunidad celular. Por tanto, no se puede administrar la vacuna de varicela mientras se esté tomando esta medicación y tampoco se conoce cuánto tiempo habría que suspender el metotrexato. De todas formas, teniendo en cuenta que en los niños con leucemia linfoblástica aguda en remisión, la vacunación frente a varicela es segura si el paciente tiene más de 750 linfocitos/mm3 y se suspende la quimioterapia (que incluye 6-mercaptopurina y metotrexato semanal) una semana antes y otra después de la vacunación, parece lógico que en la niña que nos ocupa se puedan aplicar los mismos criterios. Sugiero, que para mayor seguridad la quimioterapia, se suspenda durante 1 semana antes y durante dos después de la vacunación.

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Varicela y embarazo: inmunoglobulina específica en 1er- 2º trimestre de gestación

31/08/2006

Respuesta del Experto a …

Varicela y embarazo: inmunoglobulina específica en 1er- 2º trimestre de gestación

Pregunta

Distinguidos colegas: Me llamo Izaskun Angulo y trabajo en el ABS de Consell de Cent, en Barcelona ciudad. Tras una intensa búsqueda, donde he hallado opiniones contradictorias, a través del Diario Médico he encontrado su sociedad, que considero sin lugar a dudas el ámbito idóneo para solucionar mi duda. La cuestión es concreta: ¿Qué actitud se debe tomar ante una mujer gestante entre 1-2 trimestre cuando contrae la varicela, en cuanto a la aplicación o no de inmunoglobulinas?

En espera de sus noticias, agradezco su atención de manera anticipada.

Saludos cordiales, Izaskun Angulo. ABS de Consell de Cent, Barcelona

Respuesta del Dr. José Antonio Navarro (01 de julio de 2002)

En primer lugar, el riesgo de varicela congénita en el feto existe cuando la varicela materna aparece en las primeras 20 semanas de gestación (<13 semanas: 0´4%, 13-20 semanas: 2%), pero es realmente bajo. Es nulo pasadas las 20 semanas de embarazo. Las pautas aceptadas generalmente para la varicela en las primeras 20 semanas de gestación pasan por la administración de inmunoglobulina específica, que no está disponible en España. Esta inmunoglobulina se administra en las primeras 96 horas tras la exposición para mitigar los síntomas en la madre, pero realmente, y según varios autores, no implica protección fetal por no evitar la viremia, aunque otros afirman lo contrario.

Algunos investigadores proponen, en caso de no disponibilidad de inmunoglobulina específica, la administración de inmunoglobulina inespecífica (4 dosis de 5 cc.), pero que tendría las mismas limitaciones que lo expuesto anteriormente. A título práctico, algunos autores recomiendan la práctica de ecografías seriadas para valorar daño fetal y actuar consecuentemente, mientras que otros no aconsejan medida alguna y abogan por continuar el embarazo, administrando aciclovir a la madre según la intensidad del cuadro clínico.

BIBLIOGRAFÍA
1. Gershon A. More questions about varicella vaccination. Pediatr Infect Dis J 1996;15:560-561

2. Prober CG, Gershon A, Grose Ch, McCracken G, Nelson J. Consensus: varicella-zoster infections in pregnancy and the neonatal period. Pediatr Infect Dis J 1990;9:865-869

3. Salzman M, Sharrar R, Steinberg S, LaRussa P. Transmission of varicella-vaccine virus from a healthy 12 month old child to his pregnant mother. J Pediatrics 1997;1312:151-154 [Abstract]

4. Irving WL. Varicella vaccine in pregnancy. Varicella zoster immunoglobulin should be given after exposure to the virus. BMJ 1997;314(7075):226-227

5. American Academy of Pediatrics. Varicella-Zoster infections. In: Pickering LK, ed. 2000 Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases. 25 th ed. Elk Grove Village, Il: American Academy of Pediatrics, 2000:624

6. Stiehm R. Passive immunization. In: Feigin and Cherry eds. Textbook of Pediatric Infectious Diseases. 4th edition, 1998. W.B. Saunders Co. Philadelphia

7. Advisory Committee on Immunization Practices. Prevention of varicella. Morb Mortal Wkly Rep 1996;45(RR-11):1-32 [ Acceso al texto completo ]

8. Morgan-Capner P, Crowcroft. Guidelines of the management of, and exposure to, rash illness in pregnancy. Commun Dis Public Health 2002;5:59-71 [ Abstract ]

9. Enders G, Miller E, Cradock-Watson J, Bolley I, Ridelgah M. Consecuences of varicella and herpes zoster in pregnancy: prospective study of 1.739 cases. Lancet 1994;343:1547-1550 [ Abstract ]

10. Koren G. Chickenpox during pregnancy. Canadian Family Physician 1995;41:1477-1478

11. Pastuszak A, Levy M, Schick B et al. Outcome after maternal varicella infection in the first 20 weeks of pregnancy. N Eng J Med 1994;330:901-905 [ Abstract ]

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Salicilatos y vacuna de varicela

31/08/2006

Respuesta del Experto a …

Salicilatos y vacuna de varicela

Pregunta

Estimados compañeros,
Hemos revisado las precauciones en relación con la vacuna de la varicela y nos surge la duda sobre la recomendación que, en algunas ocasiones, se hace tras la administración de la vacuna de no tomar salicilatos durante un periodo de seis semanas. Nos gustaría saber si dicha recomendación tiene base y de ser así, en qué grupo de edad.

Un saludo
Marisa

Responde el Dr. Javier Arístegui (22 de julio de 2005)

El síndrome de Reye es una enfermedad a menudo mortal, que aparece con mayor frecuencia después de infecciones virales en la infancia, en concreto después de la varicela y de las infecciones gripales. Conocida desde hace años (1), con una hepatopatía aguda por afectación mitocondrial de los hepatocitos con insuficiencia hepática masiva que ocasiona una serie de alteraciones metabólicas (hiperamoniemia, hipoglucemia, acidosis láctica y elevación de los ácidos grasos plasmáticos) responsables finales de la encefalopatía asociada.

Aunque la causa exacta de síndrome de Reye es desconocida se sabe que la toma de salicilatos durante afecciones víricas como la varicela o la gripe aumenta de forma significativa su incidencia (hasta 30 veces superior). El síndrome de Reye es muy poco frecuente; históricamente la incidencia aproximada era de un caso por cada millón de habitantes, aunque el número de casos ha disminuido llamativamente desde que se inició en la década de 1990 la recomendación de no administrar salicilatos en el curso de estas afecciones víricas. La enfermedad afecta a niños y adolescentes, con un pico máximo de incidencia entre los 4-6 años de edad y es excepcional por encima de los 20 años.

Es una constante en guías, manuales y recomendaciones de organizaciones sanitarias y sociedades científicas, el señalar la precaución de no administrar salicilatos en las 6 semanas siguientes a la vacunación contra la varicela. Aunque no existen datos ni información que soporten con evidencia esta recomendación, la misma se debe a la observación constatada del incremento del riesgo de padecer un síndrome de Reye en niños con varicela producida por virus salvaje y que recibían salicilatos en el curso de la enfermedad. Aunque no se han descrito casos de síndrome de Reye en niños vacunados contra la varicela que han recibido salicilatos (2-3) , la OMS (4), los CDC de EE.UU. (2,5), el NACI de Canadá (6), entre otros, indican tomar esta precaución.

Finalmente, indicar también que esta precaución esta recogida igualmente en las fichas técnicas de las vacunas contra la varicela disponibles en España (7,8).

Bibliografía

Mortimer EA, Lepow ML. Varicella with hypoglycemia possibly due to salicylates. Am J Dis Child. 1962; 103: 583.

CDC. Prevention of varicella: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 1996; 45 (RR-11).

CDC. Surveillance for safety after immunization: Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS) — United States, 1991–2001. MMWR 2003; 52 (SS-1).

World Health Organization. Immunization, Vaccines and Biologicals. Varicella vaccine. Disponible en http://www.who.int/vaccines/en/varicella.shtml.

CDC. Prevention of varicella. Update recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 1999; 48 (RR-6).

National Advisory Committee on Immunization (NACI). Update on Varicella Canada Communicable Disease Report 2004; 30 (ACS-11).

Ficha técnica vacuna Varilrix®.

Ficha técnica vacuna Varivax®.

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Varicela y vacunación con triple vírica

31/08/2006

Respuesta del Experto a …

Varicela y vacunación con triple vírica

Pregunta

Si un paciente acaba de pasar un episodio de varicela,¿ Se debe retrasar la vacuna triple vírica o se puede podemos administrarla pasada la fase aguda sin que disminuya su eficacia?
Nombre: Juan

Juan Bravo Feito
Centro de trabajo: Ibiza

Responde la Dra. Magda Campins (18 de agosto de 2003)

"Aunque la varicela produce una disminución transitoria de la inmunidad, no interfiere con la inmunogenicidad o respuesta vacunal. En el caso de la vacuna triple vírica y concretamente para el componente del sarampión, algunos estudios han sugerido que la existencia concomitante de infecciones en el huésped puede alterar la respuesta vacunal, en especial si se trata de infecciones moderadas o graves. Sin embargo, este hecho no se ha documentado en el caso de la vacunación después de haber padecido la varicela. De todas formas, al igual que con cualquier vacuna, no se recomienda su administración durante la fase aguda de la enfermedad, con la finalidad de evitar la superposición de las manifestaciones clínicas de ésta con los posibles efectos adversos vacunales, lo que podría contribuir a agravar la enfermedad de base o hacer que se considerase como una reacción adversa vacunal una complicación de la propia enfermedad".

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Pautas de vacunación antineumocócica y antivaricelosa

30/08/2006

Respuesta del Experto a …

Pautas de vacunación antineumocócica y antivaricelosa

Pregunta

Quisiera vacunar a mi hija de 10 meses de edad de la vacuna contra neumococo y varicela, que no están incluidas en el calendario oficial de vacunacion de mi comunidad autonoma, y quisiera saber cuales serian las pautas de dosificacion y el nombre comercial de la mismas.

Gracias

Respuesta del Dr. JM Corretger (26 de mayo de 2003)

Las vacunas contra el neumococo y la varicela no están, de momento, incluidas en ningún calendario de vacunaciones del Estado Español.

La vacuna contra la varicela registrada en España es Varilrix, de los laboratorios GlaxoSmithKline. Es una vacuna de virus vivos atenuados , considerada hasta hoy en nuestro pais como de "uso hospitalario", por lo que no puede expenderse en farmacias. Está prevista una próxima recatalogación y estará disponible en ellas. Pero, por ficha técnica, no se halla aprobada en España para niños sanos menores de 12 años, a no ser que sean contactos próximos de pacientes de riesgo elevado de varicela grave. Se indica a partir de los 12 meses de vida y, en niños sanos menores de 13 años, se aplica en dosis única intramuscular; en los mayores, en dos dosis con un intervalo de unas 8 semanas (mínimo, 6 semanas).

La única vacuna antineumocócica eficaz en niños pequeños es Prevenar, de Wyeth Farma. Se trata de una vacuna conjugada preventiva de infecciones invasivas provocadas por los 7 serotipos de neumococo más frecuentes en la infancia. En España, está indicada frente a las enfermedades invasivas causadas por los serotipos 4, 6B, 9V,14,18C, 19F y 23F de Streptococcus pneumoniae en niños desde 2 meses hasta 2 años de edad. Se halla disponible en Farmacias, por lo que no hay problemas de dispensación. La pauta vacunal estándar consiste en una dosis intramuscular a los 2, 4, 6 y 12-15 meses de vida. Si la inmunización se inicia entre los 7 y 11 meses de edad, se administran 2 dosis con un intervalo mínimo de un mes y una tercera en el 2º año de vida; en niños de 12 a 23 meses, la posología es de 2 dosis separadas entre sí por dos meses como mínimo.

Bibliografía recomendada: Comité Asesor de Vacunas (1998 – 2001) de la AEP. Manual de Vacunas en Pediatría. Madrid, Grafilia

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Historias de la vacunología: Sobre los orígenes de la varicela y su vacuna

18/08/2006

Historias de la vacunología: Sobre los orígenes de la varicela y su vacuna

Septiembre 2005

Autor: Dr. José Tuells ( tuells@ua.es )
Palabra clave: varicela

[ descargue el tema del mes en pdf ]

 

Sobre los orígenes de la varicela y su vacuna

Siempre estuvieron aquí. Las propiedades de latencia y reactivación de aquellos virus fueron evolucionando junto a la propia humanidad y la acompañaron durante las primeras migraciones que salieron de África hacia Asia y posteriormente a Europa (1). La estrecha relación que mantenían con el hombre hizo que éste minimizara sus efectos. Producían enfermedades en apariencia benignas que fueron observadas como formas menores de otras mas graves o mejor conocidas.

Hace menos de cien años se empezaron a conocer sus formas de presentación o sus efectos y apenas treinta que se desarrolló la primera vacuna para combatirlos.

La actualidad quiere que ahora se hable de ellos por el creciente consenso en la necesidad de incluir aquella vacuna en los calendarios sistemáticos infantiles. Después de 70 millones de años los virus varicela-zoster (VVZ) siguen siendo una presa escurridiza (1).

 

Comunes e inmutables

Cuando los dinosaurios dominaban la tierra durante el periodo Jurásico (hace 210 millones de años) los ancestrales herpesvirus ya estaban muy vivos. Los míticos dinosaurios se extinguieron al final del Cretácico (145 millones de años) pero los herpesvirus supieron adaptarse mejor y sobrevivieron. Análisis de filogenética molecular sugieren que el progenitor de los virus varicela-zoster aparece durante el Paleoceno, hace 65 millones de años, cuando proliferaron los primeros mamíferos (1,2).

Desde entonces, los VVZ desarrollaron su modelo bifásico de supervivencia como “varicela” (infección primaria) o “zoster” (reactivación). En tiempos prehistóricos, el virus aseguraba su supervivencia en pequeños núcleos de población mediante su forma “zoster”, desarrollada por los adultos para trasmitirla luego a niños que no habían contraído previamente la varicela.

El crecimiento demográfico y el inicio de los grandes asentamientos urbanos cambió el mecanismo de propagación del VVZ que empezó a hacerlo como “varicela” trasmitida de niños a niños que vivían en proximidad. Este mecanismo persiste todavía en la actualidad, siendo las escuelas infantiles el foco principal de contagio (1) .

El VVZ pertenece a la familia herpesvirus, que se divide en tres subfamilias y ocho grupos (Tabla I) . Tiene, como se ha visto, dos formas clínicas de presentación, la varicela, enfermedad exantemática de distribución universal y alta contagiosidad, típica de la infancia, con un evidente patrón estacional (invierno, primavera) en países templados y que casi todo el mundo ha padecido antes de llegar a la edad adulta. La reactivación del virus, latente en las raíces sensoriales de los ganglios dorsales, produce el zoster, que afecta a adultos (ancianos) y pacientes inmunodeprimidos de manera esporádica (3) .

 

Tabla I. CLASIFICACIÓN DE LA FAMILIA HERPES VIRUS

Alfavirus : Tienen la capacidad de permanecer de forma latente en la neuronas y pueden reactivarse en las raíces de ganglios dorsales.

•  HHV-1: Herpes simple tipo 1 (herpes simple oral y genital, herpes neonatal, gingivoestomatitis herpética, queratoconjuntivitis, encefalitis)

•  HHV-2: Herpes simple tipo 2 (herpes simple oral y genital, meningitis)

•  HHV-3: Varicela zoster (varicela, herpes zoster, S. de Ramsay-Hunt)

 

Betavirus : Ciclo reproductivo lento, las células infectadas aumentan de tamaño. Los virus pueden permanecer de forma latente en glándulas secretoras, células linfoides, riñón y otros tejidos.

•  HHV-5: Citomegalovirus (neumonitis intersticial, coriorretinitis)

•  HHV-6: Exantema súbito (roseola), pitiriasis rosada de Gibert

•  HHV-7: Pitiriasis rosada de Gibert, exantema súbito, fiebre recurrente en niños, síndrome de fatiga crónica

 

Gammavirus : Se replican principalmente en células linfoblásticas.

•  HHV-4: Epstein-Barr (mononucleosis, carcinoma nasofaríngeo, linfoma de Burkitt, leucoplasia oral vellosa, linfomas policlonales difusos en sida)

•  HHV-8: Sarcoma de Kaposi, linfomas primarios, enfermedad multicéntrica de Castleman.

 

Convivientes con el ser humano, los VVZ han ido evolucionando y adaptándose genéticamente desde tiempo inmemorial y sería posible prever futuras mutaciones, aunque estas se produjeran muy lentamente.

Este argumento avala y refuerza la hipótesis de vacunación universal de la varicela en la infancia. Si todos los niños estuvieran vacunados, una cepa mutante de VVZ tendría menos oportunidad de convertirse en un problema relevante de salud pública (1) . Los VVZ por su característica de latencia y recurrencia son uno de los pocos virus que producen enfermedades específicas en humanos de los que se ha podido demostrar que sobrevivieran en el hombre primitivo o en unidades familiares aisladas.

 

Nombres y metáforas

El origen del término “varicela” se presta a varias interpretaciones (4,5) . Hay quienes piensan que es un diminutivo irregular de “variola” (viruela) (6) procedente del latín “varius” “variado o moteado” (7) . Otro autor cita, en un antiguo manual de pediatría, que el término fue introducido por Vogel en 1764 y que derivaba de “varus” “grano” (8) .

En inglés se conoce a la varicela como “chickenpox”. Las razones de esa denominación son inciertas. Una opinión (9) cita a Richard Morton como el primero en utilizarlo en la literatura cuando, en 1694, describió al “ chickenpox ” como una forma leve de viruela. Parece que a finales del siglo XVII era una palabra bastante común y que “chicken” se utilizaba en el sentido de “pusilánime, gallina”.

Otro antiguo intento de explicar el nombre con otra derivación se debe a Thomas Fuller en 1730, que aventuró la posibilidad de que procediera de “las pequeñas manchas que deja, como si el niño hubiera sido picado por las uñas de un pollo ( chicken )” (9) . Fagge en 1886, asocia el término a “ chikpease ” derivado del francés “pois chiche” y del latin “cicer”.

La textura y el color crema de una semilla de garbanzo son similares a una vesícula pustulosa de varicela en fase temprana de desarrollo. Lerman señala en su curioso artículo (9) los diferentes nombres que en distintas culturas ha recibido el garbanzo (hummus, chimtza o Kichererbse) y hace una divertida consideración final “si un médico español hubiera sido el primero en advertir que la vesícula de la varicela se parece a un garbanzo, ¿nos habría dejado como legado etimológico ¡el garbanzopox!?”.

Versiones en inglés antiguo anotan su procedencia de “cicen” refiriéndose a un “corral de aves” y también de la palabra “gican” que significa “picar” en alusión a las molestias de las lesiones pruríticas.

Por lo que se refiere al vocablo “zoster” su procedencia parece mas clara, en griego clásico los guerreros usaban un “zoster” (un lazo como un cinturón) para asegurar su armadura y también del latín, “cingulus”, “faja” derivaría el nombre común usado para “zoster” en inglés: “shingles”. Ambas palabras aluden a la propagación dermatológica del rash alrededor del tronco y hacia la espalda y abdomen.

El nombre de “herpes” se atribuye a Hipócrates y procedería del griego “arrastrarse” empleado para describir el desarrollo de las vesículas en rash de herpes simple y zoster. Plinio distinguió entre las dos enfermedades y describió la aparición característica del herpes zoster en una parte del tronco. Celsus describe las lesiones del zoster “extendiéndose como una serpiente a la manera de un cinturón”.

La varicela tiene términos diferentes para cada idioma, veamos algunos ejemplos: francés: varicelle ; escandinavo: skaalkopper, skoldkopper, vandkopper, vattenkopper ; alemán: windpocken, wasserpocken, spitzblattern, varizellen ; italiano: varicella, vaiuolo acquaiuolon (10) .

La construcción de estos vocablos revela el papel “menor” de la varicela, su caminar clandestino frente a otras enfermedades “hermanas” y “mayores”, especialmente la viruela. Las raíces del inglés (chicken-pox) refieren a pock o pockes (bolsa o saco, de poc o pocca ) que se alteraron tomando el nombre fonético de pox usado desde el siglo X para dar nombre a un conjunto de enfermedades diferentes, caracterizadas por presentar pústulas eruptivas en la piel. Smallpox o small pock , pequeñas pústulas, es el nombre que se da a la viruela en inglés para distinguirlo de la sífilis ( great pox ). Para denominar a la viruela en alemán se utiliza blattern y pocken que significan vejiga o bolsa y en italiano se usa vajuole o vajuolo.

Las raíces para la varicela son similares, sin embargo, aunque permaneció “confundida” como forma benigna de la viruela supo encontrar su sonido a modo de aria leve y obtener sus metáforas. Su gran y veloz transmisibilidad o las características de sus pústulas le dieron nombres como “viruelas locas”, viruela del viento”, “ petite verole volante ”, “viruela ovina”, “viruela del agua”, “lechina”, “crystalli”, “revaglione” o “peste cristal” etc. (11)

 

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