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Viaje en tratamiento con Metotrexato

3/07/2018

Respuesta del Experto a …

Viaje en tratamiento con Metotrexato

Pregunta

Tengo un paciente de 24 años con alopecia areata que está siendo tratado con metotrexate oral. Me ha comunicado que dentro de seis semanas se va de viaje a Sri Lanka y Maldivas y le han recomendado vacunarse de fiebre amarilla y cólera. ¿Cual debe ser la actitud a seguir? Según las fuentes bibliográficas consultadas las vacunas con virus o bacterias atenuadas están contraindicadas y el methotrexate debe suspenderse tres meses antes, para lo cual ya no tenemos tiempo. ¿ Qué debo aconsejarle: que no viaje, que no se vacune y suspenda el methotrexate…? Muchas gracias

Respuesta de José Antonio Navarro (03 de Julio de 2018)

  1. La inmunosupresión de alto nivel por Metotrexato es aquella superior a 0.4 mgs/Kg/semana.
  2. Sri Lanka y Maldivas no son áreas de fiebre amarilla.
  3. La vacuna frente al cólera contiene bacterias muertas de V cholerae y una subunidad de toxina colérica.

En definitiva, podría viajar a ambos países.

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Viaje a Indonesia en antecedentes de síndrome de Guiilain-Barré

5/06/2018

Respuesta del Experto a …

Viaje a Indonesia en antecedentes de síndrome de Guiilain-Barré

Pregunta

Buenos días , tengo una paciente de 52 años que ha padecido en 3 ocasiones en otro centro cuadro compatible con Guillain Barre, con AF de enfermedades autoinmunes. Actualmente tiene viaje a Borneo, Indonesia y me comenta la necesidad de vacunación frente VHA,VHB, tétanos, fiebre tifoidea, además de la profilaxis de malaria.
No sé hasta qué punto serían susceptibles de desencadenar nuevamente Guillain-Barré y si lo hicieran, ella estaría en el extranjero con lo que ello conlleva.

Respuesta de José Antonio Navarro (5 de Junio de 2018)
Con los antecedentes personales y familiares y, aunque esas vacunas no están asociadas al síndrome de Guillain-Barré, pensamos que solo si está muy justificado el viaje a una zona de muy alto riesgo (en especial y, actualmente, para difteria, malaria y rabia) se podría plantear la vacunación/quimioprofilaxis.
En cuanto a las vacunas o profilaxis a recibir, en su caso, lo más importante sería la profilaxis antipalúdica. Se ha descrito, a ese respecto, algún caso de SGB asociado temporalmente a la ingesta de atovacuona/proguanil.
La HA y la fiebre tifoidea se pueden obviar extremando la precauciones frente a enfermedades de transmisión feco-oral.
La HB se puede evitar evitando exposiciones sexuales de riesgo y respecto al tétanos lo más probable es que haya recibido al menos tres dosis con anterioridad (las vacunas Td, DTPa y Tdap se administrarán con precaución en caso de haber padecido SGB tras alguna de esas vacunas) por lo que podría estar parcialmente protegida. Esta protección sería más dudosa para la difteria.
En cualquier caso, la decisión debe tomarse de común acuerdo entre su médico y la paciente valorando riesgo/beneficio, y particularmente las características del viaje (lugar, pernoctación, actividades…..)

 

 

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BCG para niño de 15 meses con traslado de residencia a Marruecos

2/11/2017

Respuesta del Experto a …

BCG para niño de 15 meses con traslado de residencia a Marruecos

Pregunta

Buenas tardes,
Me he trasladado con mi familia a vivir a Tanger, incluido nuestro bebé de 15 meses.
Hemos consultado a nuestro pediatra de 9 de Octubre de Valencia sobre la necesidad de vacunar al peque de tuberculosis, ya que nos han indicado desde Tanger que posiblemente sí sea una vacuna incluida en el calendario marroquí por una posible mayor incidencia del virus. Él no ha sabido darnos respuesta dado que dice desconocer los datos y la posible necesidad.
Por favor, les ruego nos indiquen de qué forma proceder para informarnos y valorar esta necesidad de protección adicional al bebé. Un saludo y gracias.

Respuesta de José Antonio Navarro (2 de Noviembre de 2017)
Siendo Marruecos un país donde la tuberculosis es prevalente, no es de los que tienen mayor incidencia (1). Si el niño no va a integrarse en ambientes de alto riesgo de contagio y dada la efectividad variable de la vacuna, no creemos necesaria la vacunación de BCG. Sí lo sería en el caso de que prevean que va a compartir actividades escolares o extraescolares en ambientes de deprivación socio-económica durante largos periodos de tiempo.

Referencias
(1) World Health organization. Guidance on how to prioritize globally constrained BCG vaccine supply to countries. 22 July 2015. Disponible en: http://www.who.int/immunization/diseases/tuberculosis/BCG-country-prioritization.pdf

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Vacuna de fiebre amarilla y antiepilépticos. Antipalúdicos en neuritis óptica

1/06/2015

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Vacuna de fiebre amarilla y antiepilépticos. Antipalúdicos en neuritis óptica.

Pregunta

Buenas tardes, abusando de su amabilidad les expongo varias dudas que se nos han presentado en la consulta de vacunación del viajero en relación a dos viajeros concretos. La primera es respecto a un viajero epiléptico que va a ir próximamente a Perú, en un viaje donde ejercerá una labor como voluntario con niños y está en tratamiento con Keppra desde hace varios años. Consultando ficha técnica de Stamaril no aparece nada en relación a interacciones con fármacos antiepilépticos ¿Existen estudios que avalen la inocuidad de Stamaril ante esta situación? ¿Y ante la posible quimioprofilaxis antipalúdica? La segunda duda es en relación a una familia que va a Paraguay a visitar a sus familiares. Son madre y dos niñas de 8 y 11 años y precisamente irán a Caaguazú. Estarán allí por dos meses. Consultando varias fuentes recomiendan para esta zona Cloroquina como quimioprofilaxis, pero una de las niñas tiene problemas visuales (neuritis óptica bilateral), por lo que hemos descartado la cloroquina. ¿Podríamos usar atovacuona/proguanil en su lugar dada las circunstancias?. En Paraguay según lo consultado 95% de P. Vivax y 5% de Plasmodium Falciparum. Muchas gracias por su inestimable ayuda. Un cordial saludo.

Respuesta de José Antonio Navarro (01 de Junio de 2015)

1. Al no incluir enfermos con esa patología en los ensayos clínicos, es difícil conocer si existen interferencias. No obstante, la Epilepsy Society del Reino Unido dice que la mayor parte de las vacunas del viajero no afectarán a la epilepsia, a su control o inteferirán con los fármacos antiepilépticos (http://www.epilepsysociety.org.uk/travel-and-holidays#.VWyK1pWJjcs).

2. Se podría utilizar Malarone, ya que en su FT no se contempla interacción específica, pero siempre valorando el riesgo/beneficio ya que excepcionalmente se ha descrito una asociación entre el fármaco y neuritis óptica:http://factmed.com/study-MALARONE-causing-OPTIC%20NEURITIS.php.

Tenga en cuenta, por otra parte, que el riesgo de malaria en Caaguazú es moderado: (http://www.fitfortravel.nhs.uk/destinations/south-america–antarctica/paraguay/paraguay-malaria-map.aspx).
Recuerden la protección frente a los mosquitos.

 

 

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Administración simultánea de vacuna triple vírica y fiebre amarilla

2/12/2013

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Administración simultánea de vacuna triple vírica y fiebre amarilla.

Pregunta

La vacuna de F. Amarilla, se puede administrar simultáneamente con la Triple vírica, o es preferible esperar un mes? porque según FT, sólo está estudiado su uso concomitante con la vacuna del sarampión pero no con parotiditis, ni rubeola. Muchas gracias.

Respuesta de José Antonio Navarro (02 de Diciembre de 2013)

En administraciones concomitantes de vacuna triple vírica (TV) y fiebre amarilla (FA) en menores de dos años se ha comprobado una interferencia moderada para los componentes de rubeola, parotiditis y fiebre amarilla (1), desconociéndose el significado clínico de la interferencia en adultos y que ya hayan recibido una primovacunacón con TV o con FA. En definitiva, la administración simultánea en estos últimos en relación a viajes a áreas endémicas deberá ser valorada en función del tiempo disponible previo al viaje, dosis previas y riesgos en el país de destino.

Referencias
1. Silva J, Camacho L, Siqueirab M, Freire M, Castrod Y, Maiae M, Amamuraf A. Mutual interference on the immune response to yellow fever vaccine and a combined vaccine against measles, mumps and rubella. Vaccine 2011;29:6327-6334

 

 

 

 

 

 

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Vacunación inadvertida de fiebre amarilla y tifoidea durante el embarazo

25/04/2012

Respuesta del Experto a …

Inadvertida de fiebre amarilla y tifoidea durante el embarazo.

Pregunta

Buenas tardes: Nos han destinado a África y acudimos mi mujer y yo al Médico del MAEC para que nos vacunara para las enfermedades más frecuentes. Mi mujer está embarazada como de 3 semanas y no lo sabía. En fin nos administraron:

– Hepatitis A y B (CSK AHABB219AM) -Fiebre Amarilla (Pasteur G5773-3)

– Fiebre Tifoidea (Vivotif-Crucell 03002182) aunque de los tres comprimidos recetados acabó tomándose 2. Es el segundo embarazo (el primero sin ninguna incidencia), está sana y tiene 31 años. Estamos preocupados porque las vacunas podrían conllevar riesgos…He leído una consulta sobre fiebre amarilla publicado en este sitio pero no encuentro nada mínimamente contrastado sobre la tifoidea… y menos aún del cóctel de ambas. Muchas gracias por su atención.

Respuesta de José Antonio Navarro (25 de abril de 2012)

Las vacunas frente a hepatitis A y B al ser inactivadas no son teratogénicas y por tanto pueden recibirse durante el embarazo si las circunstancias así lo indican (https://www.cdc.gov/vaccines/pregnancy/hcp/guidelines.html). En este mismo documento se dice que el embarazo es una precaución, que no una contraindicación, para usar la vacuna de fiebre amarilla y que una embarazada debe de vacunarse si el viaje es inevitable y se piensa que los riesgos de exposición al virus son superiores a los de la vacunación. En una publicación de 2006 en la que se analiza la evolución de mujeres brasileñas vacunadas inadvertidamente durante las primeras fases del embarazo, se constató que la vacuna es segura en cuanto a malformaciones fetales mayores, a partos prematuros y a bajo peso neonatal (1). Otra revisión anterior (2) concluye que de los datos analizados, aunque escasos en número, se debe de tranquilizar a las vacunadas de fiebre amarilla durante el embarazo.

Respecto a la vacuna antitifoidea oral no se dispone de datos de uso durante el embarazo, aunque en la ficha técnica de la FDA norteamericana (http://www.fda.gov/BiologicsBloodVaccines/Vaccines/ApprovedProducts/ucm094070.htm) y de la AEMPS (http://www.aemps.gob.es/medicamentosUsoHumano/portada/home.htm) se dice: “Vivotif puede administrarse a una embarazada en caso de clara necesidad”.

Al no existir casuística se desconocen los efectos de la vacunación simultánea de fiebre amarilla y tifoidea oral aunque se podría asumir lo expresado individualmente para ambas vacunas.

Sería conveniente, además, la valoración del riesgo de malaria y de rabia en la zona a la que van destinados, por parte del MAEC o de un Centro de Vacunación Internacional: http://www.msc.es/ciudadanos/proteccionSalud/vacunaciones/viajero/home.htm

Referencias

1. Suzano C et al. The effects of yellow fever immunization (17DD) inadvertently used in early pregnancy during a mass campaign in Brazil. Vaccine 2006;24:1421-1426

2. Robert E et al. Exposure to yellow fever vaccine in early pregnancy. Vaccine 1999;17:283-285

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Requisitos de países para vacunación frente a la fiebre amarilla

3/11/2011

Respuesta del Experto a …
Requisitos de países para vacunación frente a la fiebre amarilla.

Pregunta

Buenos días, me gustaría me resolviesen la siguiente duda: la vacuna de la fiebre amarilla es obligatoria cuando se procede de países con riesgo de contraerla, como por ejemplo Kenia. Por lo tanto si fuéramos de viaje a Kenia, ¿es cierto que no sería obligatoria? (aunque supongo que si recomendable).Por otro lado, al volver a España, ¿sería obligatoria ponérsela al proceder de un país con riesgo de transmisión? Muchas gracias.

Respuesta de José Antonio Navarro (3 de noviembre de 2011)

La vacuna de fiebre amarilla según el Reglamento Sanitario Internacional obedece a dos motivos (1):

1. Para evitar la diseminación internacional de la enfermedad mediante la protección de los países del riesgo de importar o diseminar el virus. Este requisito lo impone cada país. Los países que exigen el certificado de vacunación son aquellos donde la enfermedad puede o no ocurrir pero que además está presente el mosquito vector y el huésped primate no humano .

2. Para proteger a los individuos viajeros que pudieran estar expuestos a la infección de fiebre amarilla.
En relación a su pregunta es muy aconsejable la vacunación antes de viajar a algunas zonas de Kenia, pero no se exige al entrar a España para los procedentes de ese país al no estar presentes aquí los vectores ni los huéspedes.

Referencias:

1. World Health Organization. Country list Yellow fever vaccination requirements and recommendations; and malaria situation. International travel and health. 2011 Edition. Disponible en: http://www.who.int/ith/en

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Quimioprofilaxis antipalúdica en enferma de psoriasis

23/08/2011

Respuesta del Experto a …
Quimioprofilaxis antipalúdica en enferma de psoriasis.

Pregunta

¿Está indicado el lariam, a largo plazo en una paciente de 35 años con brotes esporádicos (3/año) y muy localizados (codos e interdigital)? Nuestra ficha técnica lo contraindica y en el "medimecum" no figura. Rogaría información rápida pues se va 2 años a Colombia por motivos de trabajo. Muchas gracias.

 
Respuesta de José María Bayas (23 de agosto de 2011)

El diagnostico previo de psoriasis no contraindica el empleo de lariam (mefloquina) para la profilaxis de la malaria en el caso de que esta quimioprofilaxis estuviera efectivamente indicada. Por el contrario, si estarían contraindicados otros quimioprofilácticos, como cloroquina.

No obstante, en el caso que nos ocupa, desde un punto de vista de beneficios-riesgos no estaría indicada la quimioprofilaxis antimalarica, aunque si obviamente, las medidas de barrera (telas mosquiteras, repelentes, etc.), dado el bajísismo riesgo de la zona a visitar (fronteriza con Venezuela) y el tipo de plasmodium prevalente (P. vivax), en que la eficacia de la quimioprofilaxis es muy limitada.

Cabe recordar la conveniencia de confirmar la etiología de cualquier proceso febril para poder actuar en consecuencia.

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Revacunación frente al cólera

9/02/2011

Respuesta del Experto a …
Revacunación frente al cólera.

Pregunta

Tomé Dukoral hace 2 años para viajar a un país africano. Me preguntaba si ¿debería de tomar el recuerdo para así no tener que tomarlo más en el futuro o es mejor que lo vuelva a tomar si vuelvo a viajar a un país de riego?. Muchas gracias.

 
Respuesta de José Antonio Navarro (09 de febrero de 2010)

Según la ficha técnica del producto elaborada por la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios para conseguir una protección continuada contra el cólera, se recomienda administrar una única dosis de recuerdo dentro de los dos años en el caso de adultos. En caso de que hayan transcurrido más de dos años desde la última vacunación, se deberá repetir el ciclo de vacunación primaria.

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Vacunación de hepatitis A en menores al viajar a sus países de origen

17/12/2010

Respuesta del Experto a …
Vacunación de hepatitis A en menores al viajar a sus países de origen

Pregunta

La vacuna contra el virus de la hepatitis A según la AEP está indicada (salvo en Cataluña, Ceuta y Melilla) en los niños de riesgo mayores de 12 meses. La justificación al límite de edad que he encontrado se refiere a la licencia que tiene dicha vacuna y a la posibilidad que estos lactantes de menos de 1 año puedan tener anticuerpos maternos transmitidos pasivamente por la madre. Si vemos el perfil de seroconversión actual en España, las mujeres en edad fértil tienen una baja prevalencia de Ac. anti VHA por lo que no es de esperar que los lactantes estén protegidos.

¿Hay alguna otra causa por la que no se pueda vacunar estos niños pequeños? Cada vez tenemos más niños emigrantes que residen en nuestra comunidad y que viajan a sus países de origen (África, Centro y Sur América) donde la endemicidad es muy alta. ¿Qué hacemos con los lactantes viajeros de menos de 1 año? Muchas Gracias

 
Respuesta de José Antonio Navarro (17 de diciembre de 2010)

Como bien dice, recordarle que ninguna de las vacunas comercializadas está indicada para administrar por debajo de los 12 meses al no haberse realizado ensayos clínicos ad hoc, en su momento, por la existencia de gran número de menores de 1 año que disponían de anticuerpos transplacentarios (1).

No obstante y pesar de una menor inmunogenicidad si se vacuna a lactantes con anticuerpos pasivos, casi todos alcanzan niveles protectores de anticuerpos postvacunales aunque con GMT´s menores respecto de vacunados de madres Anti-HVA negativas. Además esos menores títulos se mantienen seis años más tarde aunque con respuestas anamnésicas a una dosis booster (2,3,4).
Con la vacunación a partir de los 12 meses de edad sí se ha comprobado que es muy inmunógena independientemente edel estado serológico de la madre.

En definitiva y dado que la mayoría de las madres inmigrantes a España proceden, en general, de áreas altamente endémicas, es más que probable que en el momento actual sean seropositivas para el virus de la hepatitis A por lo que la respuesta a la vacuna en menores de 12 meses será subóptima. Es por ello que el progama específico de la Región de Murcia de vacunación frente a la Hepatitis en niños que visitan a familiares (VFR) contempla la vacunación de los de edades comprendidas entre los 12 meses y los diez años (http://www.murciasalud.es/pagina.php?id=187928&idsec=829).

No obstante si se diera la situación de un contacto seguro con el virus al viajar al país de procedencia se puede valorar individualizadamente la primovacunación del lactante con booster posterior y control serológico.

Referencias
1. Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of Hepatitis A through active or passive immunization: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 2006;55(No. RR-7)

2. Dagan R et al. Immunization against hepatitis A in the first year of life: priming despite the presence of maternal antibody. Pediatr Infect Dis J 2000;19:1045–52.

3. Fiore A et al. Hepatitis A vaccination of infants: effect of maternal antibody status on antibody persistence and response to a booster dose. Pediatr Infect Dis J 2003;22:354–9.

4. Kanra G et al. Booster vaccine in children after infant immunization. Pediatr Infect Dis J 2002;21:727–30.

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