Riesgo de infección oral por el virus del papiloma humano en adolescentes sexualmente activas que reciben la vacuna cuadrivalente


Schlecht N, Masika M, Diaz A et al. Risk of oral human papillomavirus infection among sexually active female adolescents receiving the quadrivalent vaccine. JAMA Network Open 2019;2(10):e1911431

Estudio longitudinal de cohortes destinado a describir los factores de riesgo de papilomavirus en la cavidad bucal en mujeres adolescentes que han recibido la vacuna tetravalente, llevado a cabo en un centro de salud de Nueva York que proporciona cuidados de salud con carácter gratuito, incluida la vacunación, entre octubre de 2007 y marzo de 2017.

De las 1259 participantes en el estudio, la edad media a la entrada fue de 18 (13-21) de las que 45.2% eran hispanas y el 50.7% afroamericanas. La moda de la primera relación sexual fue de 14.8 años y el 92.2% reportaban haber practicado sexo oral. Basalmente, y en muestras de enjuagues orales, se detectó ADN del VPH en el 6.2% de los participantes (IC 95%: 4.9-7.6), con un significativo descenso en la prevalencia a medida que pasaban los años desde el primer encuentro sexual, independientemente de la edad y de la detección simultánea de VPH en cuello uterino. La detección de tipos 6, 11, 16 y 18 fue significativamente menor en las participantes que habían recibido al menos una dosis de vacuna tetravalente en el momento del comienzo de la captación para el estudio, cuando se comparó con las no vacunadas (OR: 0.20 con IC 95%: 0.04-0.998).

Concluyen que la detección de VPH no es infrecuente en mujeres sexualmente activas y que la vacunación tiene significativos beneficios en reducir la prevalencia de tipos vacunales en la cavidad bucal. Como gran limitación del estudio, una editorial destaca que solo se refiere a mujeres, siendo el cáncer de cabeza y cuello de varones de dos a cinco veces más frecuente que en mujeres.




Eficacia de la vacuna contra el virus del papiloma humano (VPH) e inmunidad potencial del rebaño para reducir la prevalencia de VPH-16 orofaríngeo oncogénico en el Reino Unido: un estudio transversal


Mehanna H, Bryant T, Babrah J et al. Human papillomavirus vaccine effectiveness and potential herd immunity for reducing oncogenic oropharyngeal HPV-16 prevalence in the United Kingdom: a cross-sectional study. Clinical Infectious Disease 2019;69:1296-1302

Estudio transversal llevado a cabo en seis hospitales del Reino Unido entre 2013 y 2015 con el objetivo de evaluar el efecto de la vacuna HPV en la prevalencia de tipos oncogénicos de VPH en amígdalas (extirpadas por indicación no de malignidad) como lugar primario de los cánceres orofaríngeos, y en muestras orales mediante cepillado de la base de la lengua y de la orofaringe.

Se analizaron muestras de 940 personas, 243 mujeres y 69 varones de 12 a 24 años (con edad media de 18.6 años), de los que el 78% habían recibido la vacuna VPH (89% la vacuna bivalente) y ningún varón la había recibido. Globalmente, la prevalencia de HPV16 (oncotipo primariamente ligado a los cánceres orofaríngeos) fue significativamente inferior en mujeres vacunadas vs no vacunadas (0,5% vs 5,6% con p=0.04). Por el contrario, la prevalencia de HPV de cualquier tipo oncogénico fue similar en mujeres vacunadas y no vacunadas (19% vs 20% con p=0.76). La prevalencia de VPH16 en orofaringe en varones no vacunados de 12 a 24 años fue similar al de las mujeres vacunadas (0% vs 0,5% con p>0.99) e inferior al de las mujeres no vacunadas (0% vs 5.6% con p=0.08). La prevalencia de HPV16 en varones de 12 a 24 años fue significativamente inferior que la observada en mayores de 24 años (p=0.03).

Los autores piensan que sus resultados son los primeros en indicar que la vacunación sistemática de niñas se asocia con reducciones de infecciones orofaríngeas en preadolescentes y adultos. Por otra parte sus datos pueden ser de los primeros en demostrar protección comunitaria potencial frente a la infección de la orofaringe en varones contemporáneos con un programa de vacunación exclusivamente femenino. Sugieren, por último, que la prevalencia de HPV en orofaringe puede reducirse con un programa nacional de vacunación exclusiva de mujeres pero con altas coberturas.

 




Prevalencia de infección oral por VPH en hombres y mujeres no vacunados en los Estados Unidos, 2009-2016


Chatuverdi A, Graubard B, Broutian T et al. Prevalence of oral HPV infection in unvaccinated men and women in the United States, 2009-2016. JAMA 2019;322:977-979

Análisis de los datos de cuatro encuestas transversales, estratificadas y periódicas sobre salud y nutrición llevadas a cabo en población civil de los Estados Unidos para conocer si hay evidencias de protección comunitaria frente a infecciones por cinco genotipos (6, 11, 16, 18 y 33) de papilomavirus humano de la cavidad oral en hombres y mujeres de 18 a 59 años entre 2009 y 2016.

Las tasas de respuesta en esas encuestas fue del 68.5%, 69.5%, 68.5% y 58.7% en 2009-2010, 2011-12, 2013-14 y 2015-16. A lo largo del periodo de estudio y con una muestra de 13.676 personas que representarían a 174.333.402 individuos de los Estados Unidos, las tasas de vacunación frente a VPH aumentaron desde un 0% a un 5,8% en hombres y de 7,3% a un 15,1% en mujeres.

La prevalencia de genotipos vacunales en cavidad oral en hombres no vacunados cayó de un 2,7% en 2009/10 a un 1,6% en 2015/16 (razón ajustada de prevalencia: 0.63 con IC 95%: 0.44-0.90), aunque este descenso no fue heterogéneo según la edad. La prevalencia de tipos no vacunales en hombres no vacunados permaneció estabilizada entre 2009 y 2016.

Respecto a las mujeres, en las no vacunadas de 18 a 59 años, la prevalencia no se modificó para tipos vacunales (0,6% vs 0,5%) ni para no vacunales (2,6% vs 3,3%).

El descenso de tipos vacunales en hombres no vacunados sugiere, a juicio de los autores, una protección comunitaria frente a la infección oral por VPH cuyo origen estaría en los niveles crecientes de vacunación en las mujeres. El no descenso en mujeres podría explicarse por el bajo poder estadístico motivado por la baja prevalencia en mujeres.




Efectividad y rentabilidad de la vacunación contra el virus del papiloma humano hasta los 45 años en los Estados Unidos


En la edición on line de la revista Annals of Internal Medicine se ha publicado un estudio económico llevado a cabo en los Estados Unidos en el que se analiza el coste/efectividad de ampliar la actual edad de vacunación frente al virus del papiloma humano de 27 a 45 años en mujeres y de 22 a 45 en varones con el preparado de nueve genotipos.

Concluye el estudio que la actual política genera ahorro económico y que el extender las recomendaciones a mayores edades es probable que produzca pequeños beneficios adicionales en salud con un sustancialmente mayor ratio incremental de coste/efectividad respecto a la situación actual.

La vacunación de ambos sexos hasta los 30, 40 o 45 años costará 830.000, 1.843.000 y 1.471.000, respectivamente, por año de vida ganado ajustado a calidad.




Las vacunas contra el VPH pueden ser el sello distintivo de la prevención del cáncer


De Sanjosé S, Delany-Moretlwe S. HPV vaccines can be the hallmark of cancer prevention. The Lancet published on line June 26, 2019

La Dra. De Sanjosé escribe unos comentarios acerca de la revisión sistemática y meta-análisis que la Dra .Drolet de la Universidad Labal de Quebec publica en The Lancet.

A la vista de la convincente evidencia de la eficacia de la vacuna frente al virus del papiloma humano para todas las edades analizadas y para los desenlaces prefijados (prevalencia o incidencia de HPV end points como verrugas y CIN2+), se actualizan los datos de una revisión previa con cuatro años de evolución con datos de más de sesenta millones de personas y con seguimiento de hasta ocho años. Se incluyeron para el análisis a 65 artículos procedentes de catorce países de alta renta de los que 23 se referían a infección, 29 a verrugas anogenitales y 13 a CIN2+.

Destaca el descenso de la prevalencia de HPV, de verrugas genitales, de protección cruzada frente a los oncotipos 31, 33 y 45 y a los efectos comunitarios con programas exclusivamente dirigidos a mujeres. Pone de manifiesto la lentitud en que todos los países incorporen esta vacuna debido a los costes económicos, competencia con otras estrategias preventivas y desabastecimiento de vacuna al tener la intención de incluirla varios países de la estela GAVI y la adopción de políticas de vacunación neutral-gender.

Con este trabajo se pretende ayudar a los gestores de los programas de vacunas para evaluar la vacunación de ambos sexos, el número de cohortes a vacunar, la extensión a la población adulta y el número de dosis necesarias según la edad, especialmente para conducirnos a cumplir con el mandato mundial de eliminar el cáncer cervical.

Como limitaciones destaca la ausencia de datos procedente de países de baja renta que es donde se concentran más del 80% de las muertes mundiales atribuidas al cáncer por HPV.




Efectividad de 1, 2 y 3 dosis de la vacuna contra el virus del papiloma humano contra las lesiones cervicales de alto grado positivas para el VPH-16/18


Según un estudio publicado en la edición on line de The American Journal of Epidemiology, incluso una dosis de vacuna frente al virus del papiloma humano es capaz de proporcionar una protección frente a lesiones cervicales de alto grado causadas por los tipos 16 o 18 de hasta un 50%, mientras que la alcanzada con tres dosis llegaría al 74%.

Los datos provienen de los CDC norteamericanos que han utilizado información del Human Papillomavirus Vaccine Impact Monitoring Project (HPV-IMPACT) desde 2008 hasta 2014 con mujeres con edades superiores a los doce años. Los autores del estudio piensan que hay evidencias alentadoras de que algunas mujeres vacunadas de mayores pueden disponer de protección frente a los oncotipos de papiloma más comunes.

 

 




Un estudio de diez años sobre la inmunogenicidad y seguridad de la vacuna AS04-HPV-16/18 en adolescentes de 10 a 14 años


Schwarz T, Huang L, Valencia A et al. A ten-year of immunogenicity and safety of the AS04-HPV-16/18 in adolescent girls ages 10-14 years. Hum Vacc Immunother 2019. https://doi.org/10.1080/21645515.2019.1625644

Resultados del seguimiento de la seguridad e inmunogenicidad a diez años del ensayo clínico fase III de la vacuna bivalente frente al virus del papiloma humano en mujeres que fueron vacunadas con tres dosis cuando tenían entre diez y catorce años.

A los 120 meses, las 418 analizadas (según protocolo) eran seropositivas para los anticuerpos frente a los oncotipos 16 y 18, con media geométrica de concentración de anticuerpos de 1589.9 y 597.2 para 16 y 18, respectivamente y para las seronegativas basalmente. En ese punto de corte el 87.7% y el 85.1% permanecían seropositivas con GMT de 242.9 y de 204.7 para HPV31 y HPV45, respectivamente. En los diez años de seguimiento no se registraron efectos adversos o desenlaces no deseados en el embarazo y parto.

Los autores concluyen que tres dosis de vacuna adyuvada en niñas de 10 a 14 años generan respuesta inmune satisfactoria que de momento dura diez años frente a los tipos vacunales 16 y 18 y frente a oncotipos relacionados: 31 y 45. Los modelos matemáticos apuntan a que frente a los tipos vacunales persistirán hasta cincuenta años. Ello implicaría que, aunque no se conoce el subrogado sérico de protección al no haber fallos de vacunación, las mujeres de sesenta años estarían protegidas sin necesidad de recibir dosis de recuerdo si hubieran sido vacunadas de preadolescentes.




¿Una dosis de la vacuna contra el virus del papiloma humano es tan efectiva como tres ? Un análisis de cohorte nacional


Brotherton J, Budd A, Rompotis Ch et al. Is one dose of human papillomavirus vaccine as effective as three? A national cohort analysis. Papillomavirus Research (2019), doi: https://doi.org/10.1016/j.pvr.2019.100177

Análisis de cohortes australianas para evaluar la efectividad de la vacuna tetravalente frente al papilomavirus humano frente a CIN2 y AIS hasta siete años tras la vacunación y según el número de dosis recibidas.

Para ello ligan los registros de cribado de cáncer cervical con el registro nacional de vacunación frente a VPH, con el index de fallecimientos y con los registros de cáncer en mujeres que tenían menos de quince años cuando recibieron la vacuna y que pasaron un test de cribado entre 2007 y 2014. Incluyeron 250.648 mujeres de las que 48.845 no habían recibido vacuna, 174.995 con tres dosis, 18.190 con dos dosis y 8.618 con una dosis de vacuna. El cociente de riesgos ajustado fue significativamente inferior para los tres grupos de vacunadas respecto a las no vacunadas (0.65 para 1 dosis, 0.61 para 2 y 0.59 para 3 dosis). Al ajustar las vacunadas por la edad en la que se vacunaron, este cociente fue comparable para las de una (1.01 con IC 95%: 0.81-1.26) y dos dosis (1.00 con IC 95%: 0.85-1.17), respecto de las de tres.

Al comparar con una cohorte histórica de mujeres apareadas por edad se comprobó que los resultados no se debían en exclusiva a la protección comunitaria. De confirmarse estos hallazgos, el que solo sea necesaria una dosis de vacuna reduciría los costes de los programas de vacunación y podría abrir una puerta para las campañas de vacunación masiva.

 




Vacunación contra el VPH en la infección por VIH


Lacey N. HPV vaccination in HIV infection. Papillomavirus Research 2019.

Los pacientes con VIH tienen riego incrementado de padecer infección por el virus del papiloma humano, enfermedad y cánceres asociados a esa infección, respecto de los no infectados por VIH.

Al no disponer de abundante número de ensayos de inmunogenicidad/eficacia/efectividad de la vacuna en estos pacientes, los autores revisan la historia natural de esos riesgos por comportamiento y deficiencia del sistema inmune (células B, Células T, disfunción de los natural killers, inflamación persistente y anomalías de las mucosas), incluso en los tratados con antiretrovirícos sin carga vírica durante más de cinco años.

Dos de los tres estudios de eficacia/efectividad disponibles en la literatura se llevaron a cabo con la vacuna tetravalente y en personas de edad media, mostrando cifras bajas, incluso no significativas, frente a infección anal y causada particularmente por el oncotipo 18.

A la vista de estos datos, el autor se plantea el uso en estos pacientes de la vacuna bivalente adyuvada con AS04 que ha demostrado en algún ensayo una mayor inmunogenicidad respecto a la vacuna bivalente para los oncotipos 16 y 18, lo que ha ocurrido también con la vacuna adyuvada frente a la hepatitis B. Este hecho podría deberse a que actúan en los agonistas TLR que revertirían los defectos específicos en la función de los linfocitos T foliculares de memoria. El inconveniente es que no protegerían totalmente frente a los condilomas, que suponen una patología frecuente en estos pacientes. Esa desventaja podría obviarse con pautas mixtas que incluirían una vacunación bivalente/nonavalente/bivalente o bivalente/bivalente/nonavalente.

Proponen, en definitiva nuevos ensayos clínicos en pacientes VIH positivos.




Impacto de la vacuna contra el VPH: logros y desafíos futuros


Brotherton J. Impact of HPV vaccination: achievements and future challenges. Papilomavirus Research 2019;7:138-140

Artículo de revisión del impacto de la vacunación sistemática frente a las infecciones causadas por el virus del papiloma humano y sus consecuencias. En cuanto a las infecciones hasta quince países han publicado datos relativos al descenso de la prevalencia de tipos vacunales y de algunos con reactividad cruzada, especialmente para la bivalente, a la existencia de protección comunitaria.

En cuanto a la enfermedad cervical de alto grado, son aquellos países con programas consolidados de cribado los que han podido demostrar reducciones en el diagnóstico de CIN.

Respecto a las verrugas genitales, los países con vacuna tetravalente han demostrado un importante descenso en mujeres vacunadas, incluso habiendo recibido menos de tres dosis, y en hombres no vacunados, al igual que también se ha constatado un descenso en la papilomatotis laríngea juvenil recurrente.

Como retos futuros, se plantea el impacto que tendrá en el cáncer y aunque ya se han publicado datos preliminares, estos tienen muchas limitaciones y serán las poblaciones numerosas con altas coberturas de vacunación las que primero demostrarán el impacto. Una de las asignaturas pendientes es llevar la vacuna a países de baja renta, a bajo precio, que es donde se concentran la mayoría de los casos de cáncer y donde es más difícil la introducción de la vacuna en los calendarios sistemáticos.

Por último, la autora presta especial atención a la situación de desabastecimiento y a un uso más ético en caso de carestía de vacunas.

Impacto de la vacuna contra el VPH: logros y desafíos futuros